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关键词 肾血管性高血压 大动脉炎 经皮经腔肾动脉成形术
Reno-vascular hypertension treated with percutaneous transluminal angioplasty:a report of113cases
Yu Hengxi，Zhang Jian，Dong Zongjun，et al.
Vascular Department of Xuanwu Hospital，Institute for Uascular Surgery of Capital University of Medical Science，Beijing100053.
【Abstract】 Objective To investingate the113cases clinical effects of percutaneous transluminal angioplasty（PTA）in reno-vascular hypertension from1981.10to2003.1in Xuanwu hospital.Methods and Results 113cas-es of reno-vascular hypertension were treated with PTA.Athrosclerosis as the etiology of renal artery lesions was in28cases（24.8%），arteritis in77cases（68.1%），fibromuscular dysplasia（FMD）in8cases（7.1%）.PTA successful rate was93.1%in this series.The follow-up period of time was51.8%（1～168）months.The cure-improve rate in this series was76.9%，in arteritis cases was75.4%.Conclusion The conclusion was PTA should be considered as the first choice for the treatment of reno-vascular hypertension，especially to the arteritis patients.
Key words reno-vascular hypertension arteritis percutaneous transluminal angioplasty
我院自1981年10月～2003年1月应用肾动脉成形术治疗肾血管性高血压病人113例，并进行了长期随访观察，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组113例中，男61例（54%），女52例（46%）;年龄2～76岁（平均27.3岁）。经腹主动脉造影诊断:动脉硬化所致的肾动脉狭窄28例（占24.8%）;年龄39～76岁（平均54.2岁）;其中男21例，女7例，男:女=3∶1，大动脉炎引起的77例（占68.1%），年龄2～43岁（平均18.5岁），其中男36例，女41例，男∶女=1∶1.1，纤维肌肉发育不良引起的共8例（占7.1%），年龄12～44岁（平均28.1岁），男4例，女4例，男∶女=1∶1。
1.2 肾动脉受累情况 28例动脉硬化病人中单侧肾动脉受累者18例（占64.3%），其中1例为肾动脉闭塞;双侧肾动脉受累者10例（占35.7%），其中一侧狭窄、另一侧闭塞1例，三支肾动脉均狭窄1例。按Cicuto分型 ［1］ :肾动脉型12例（42.9%），主动脉型16例（57.1%）。77例多发性大动脉炎单侧受累50例（占64.9%），其中肾动脉闭塞3例，肾内分支狭窄1例;双侧肾动脉受累27例（占35.1%），其中双肾动脉闭塞3例，一侧闭塞8例，三支肾动脉均狭窄3例，四支肾动脉均狭窄1例。分型:肾动脉型32例（41.6%），主动脉型45例（58.4%）。8例纤维肌肉发育不良病人单侧肾动脉受累7例，双侧受累1例;肾动脉型5例（62.5%），主动脉型3例（37.5%）。合并其它血管受累情况见表1。
表1 113例肾血管性高血压合并其他血管受累情况（略）
1.3 肾动脉扩张的方法及疗效评价标准 我们以前的文章 ［2］ 中已经描述。
2 治疗结果
2.1 接受肾动脉成形术治疗的113例病人中，受累肾动脉共计149支，其中15支肾动脉闭塞。113例患者中有12例动脉硬化病人接受肾动脉支架置入，其中2例为双侧置入。101例病人接受单侧扩张62例，双侧扩张39例;二次以上扩张者10例。肾动脉成形术合并症共8例（7.1%）:肾动脉血栓、肾动脉夹层、股动脉假性动脉瘤各1例，肾动脉血栓2例，穿刺部位血肿3例。本组病人中有14例接受手术治疗（占肾动脉成形术治疗的12.4%）:其中有7例为双侧肾动脉病变一侧扩张，对侧肾施行手术（血管重建术4例，肾切除术1例，自体肾移植术2例）;5例为单侧肾动脉病变扩张不满意或扩张后再狭窄而手术（血管重建术3例，肾切除术2例）;1例为腋-股动脉转流术;另1例为肾上极动脉瘤行肾上极部分切除术。
2.2 本组113例肾动脉成形术病人随访1～168月（平均51.8±35.2月），其中肾动脉支架置入病人随访1～12月（平均5月）。单纯扩张术后肾动脉狭窄段平均宽度由术前1.90±0.98mm增至3.98±1.37mm。动脉压随访结果见表2。
表2 113例肾血管性高血压临床血压随访表 （略）
2.3 按不同病种肾动脉成形术治疗结果 见表3。
表3 肾动脉成形术治疗结果 例（略）
2.4 动脉硬化治愈改善率为78.6%，大动脉炎为75.4%，纤维肌肉发育不良为87.5%。大动脉炎病人中有33例随访40～168月（平均92.5±40.6月），收缩压由术前平均198.9±22.6mmHg降至随访平均137.4±22.4mmHg;舒张压由术前平均132.2±14.7mmHg降至随访平均91.4±16.7mmHg。33例随访临床治愈25例（75.7%），改善6例（18.2%），差2例（6.1%）。本组死亡5例:1例动脉硬化病人拟行搭桥术前麻醉意外;4例为大动脉炎患儿（6～13岁），其中3例肾动脉成形术后19～63月死于大动脉炎复发、肾动脉再狭窄或闭塞，高血压及心衰，1例肾动脉成形术后血压有所下降，但3年后死于心衰。该4例均为主动脉型，3例为双侧病变。
3 讨论
肾血管性高血压发病率在我国与西方国家明显不同。国外一般报道 ［3］ 以动脉硬化最为常见（60%～70%），其次为纤维肌肉发育不良。我国熊汝成报道 ［4］ 以大动脉炎最为常见（约60%），本组113例中大动脉炎68.1%;大动脉炎病人三支肾动脉均狭窄3例，四支肾动脉均狭窄1例，可能提示多支肾动脉在大动脉炎病人中往往同时受累。扩张技术成功率各家报道结果不一。综合10位作者1981～1994年1080例肾动脉扩张术成功率为77.2%～95%（平均为86.3%） ［5］ 。本组101支肾动脉7支扩张失败（成功率为93.1%），其原因可能与肾动脉病理类型及发病年龄较低有关。肾动脉扩张治疗的随访结果1～2年临床成功率一般在67%～89%之间。Francesco ［6］ 1994年报告一组195例随访10年肾动脉扩张通畅率82%。本院曾报告 ［2］ 随访6个月治愈改善率83.3%。本组113例平均随访51.8个月治愈改善率为76.9%。其中大动脉炎病人的治愈改善率为75.4%，取得了较好的治疗效果。本组中有一例大动脉炎降主动脉严重狭窄、左锁骨下动脉闭塞、左肾动脉狭窄伴心 衰的9岁患儿，经腋-股动脉人造血管旁路手术和肾动脉成形术后血压恢复正常，12年中复查DSA证实该支肾动脉及人造血管仍保持通畅。Van Andel ［7］ 对比一组236例肾动脉成形术与84例外科手术，认为肾动脉成形术治疗效果与手术相同、甚至更好，且比手术死亡率和肾切除率低。我们认为肾动脉成形术虽不能完全替代外科手术，但对于肾血管性高血压病人应作为首选治疗，为一种长期而有效的方法。肾动脉支架置入是近年来肾血管性高血压腔内治疗的热点。针对动脉硬化性肾动脉狭窄、尤其是狭窄位于肾动脉开口部位（主动脉型），单纯扩张成功率不高，支架置入优势明显。Leetouwer ［5］ 2000年报告一组678例肾动脉狭窄支架置入解剖成功率为96%～100%。本组支架置入12例，均为动脉硬化病人。因随访时间不长，远期疗效有待观察。我们认为:对于大动脉炎所致肾动脉狭窄支架置入应慎重。究其原因:①大动脉炎病人平均年龄低，许多病人为青少年或儿童;②大动脉炎为进展性疾病，对其病因、病理、病期及其转归仍不清楚;③单纯扩张也能达到较好的治疗效果，并且可以多次实施。随访中14例大动脉炎疗效差者4例为肾动脉成形术后大动脉炎复发，并有3例死亡。随访中注意到复发及死亡年龄较小，多为主动脉型及双侧肾动脉病变，复发前多有感冒及发热史。所以对年幼大动脉炎肾动脉狭窄者，除外科处理狭窄外，应注意大动脉炎复发的预防与控制。本组肾动脉成形术并发症共出现8例（7.1%），无死亡。低于Jan Klinge ［8］ 报告11%并发症发生率。国外报道肾动脉成形术的主要并发症有肾动脉痉挛导致急性肾动脉栓塞、或肾部分梗死;下肢及肠系膜动脉内胆固醇栓子造成的栓塞;肾动脉夹层;穿刺部位假性动脉瘤等等。考虑国外病人以动脉硬化为主，病人年龄大、动脉粥样硬化、斑块形成，多高血脂、血液粘稠度高，故腔内操作并发症较多。而本组以大动脉炎为主，患者年龄较小，并发症出现少。因而对大动脉炎患者，肾动脉成形术有更高的安全性。从本组33例随访40～168月（平均92.5±40.6月）大动脉炎病人看:治愈改善率为93.9%，可以认为肾动脉成形术对大动脉炎所致的肾血管性高血压更应作为首选治疗。
参考文献
1 Cicuto KP，Mclean GK，Oleaga JA，et al.Renal artery stenosis:anatomic classification for percutaneous transluminal angioplasty.AJR，1981，137:599-601.
2 Zong jun Dong，Shihua Li，Xuncheng Lu，et al.Percutaneous transluinal angioplasty of renal-vascular hypertension in arteritis:experience in China.Radiology，1987，162:477-479.
3 Vaughan ED.Renovascular hypertension，In:campbell's urology，5th，1999，3（Chapter58），2298.
4 熊汝成.大动脉炎引起的肾血管性高血压.中华泌尿外科杂志，1982，3:35.
5 Leetouwer TC，Gussenhoven EJ，Bosch JL，et al.PTA-S for renal arte-rial stenosis:where do we stand?A meta-lysis.Radiology，2000，216:78-85.
6 Francesco L，Alessandro Z，Fiorenza B，et al.Renal artery angioplasty for renovascular hypertension and preservation of renal funtion.AJR，1994，162:853.
7 Van Andel GJ.Percutane transiuminale angioplastiek volgens dotter in nederland.Med Contact，1987，31:967-969.
8 Jan Klinge.Percutaneous transluminal renal angioplasty.Radiology，1989，171:501-506.
作者单位:100053北京首都医科大学宣武医院血管外科