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【摘要】 目的：回顾性分析埋藏式起搏器更换原因，并对不同的更换原因提出健康教育措施。方法：共82例96例次更换起搏器，其中，男38例，女44例；年龄15～95(58.26±16.85)岁。其中，69例更换1次，12例更换2次，1例更换3次。我院植入76例，外院植入6例。结果：起搏器电池耗竭80例次，其中，自然耗竭64例次，提前耗竭16例次。电极导线断裂或绝缘层破裂3例。电极脱位和微脱位7例。由于起搏器的技术进步提前更换2例，起搏器囊袋感染并外露3例，起搏器位置移动1例。结论：起搏器更换原因多为电池耗竭或使用时间已到质保期。少见的原因是起搏器植入并发症。针对性的健康教育能让病人最大获益。
【关键词】 心脏起搏器；更换；电极；健康教育
随着时间的推移，早期植入心脏起搏器的病人需要接受1次以上的起搏器更换手术。本文对我院接受起搏器和(或)电极导线更换手术的资料进行分析，并探讨相应的健康教育方式。
1 资料与方法
自1990年6月～2007年12月更换起搏器82例96例次，其中，男38例，女44例；年龄15～96(58.26±16.85)岁。其中，69例更换1次，12例更换2次，1例更换3次。我院植入76例，外院植入6例。根据起搏器更换手术记录及随访记录，回顾性分析起搏器更换的原因。
2 结果
起搏器电池耗竭80例次，占83.3％，其中，自然耗竭64例次，提前耗竭16例次。电极导线断裂或绝缘层破裂3例，占3.13％。电极脱位和微脱位7例，占7.29％。由于起搏器的技术进步提前更换2例，占2.08%。起搏器囊袋感染并外露3例，占3.13％。起搏器位置移动1例，占1.04％。更换同类型起搏器不变的88例，占91.7％；更换不同类型8例，占8.33％，其中，单腔起搏器换双腔起搏器3例，占3.13％，双腔起搏器换单腔起搏器5例，占5.21％。择期更换81例，占84.4％；
紧急更换15例，占15.6％。起搏器更换中有18例完全依赖。
3 讨论
3．1 起搏器电池耗竭是起搏器更换的主要原因
起搏器在设计时出于对病人平均生存时间和起搏技术换代周期的考虑，起搏器厂家大多按照7年左右的工作寿命设计电池容量［1］。但是受各种因素的影响，各个型号间的设计寿命有较大差别，这是影响起搏器实际工作寿命的主要因素。另一因素在于植入起搏器后的程控状况，不按时随访，未能优化程控，导致其实际工作寿命远低于一般设计寿命。对于自然耗竭的起搏器，应让病人知道起搏器耗竭的主要标准是起搏频率减慢10%，以便及时到医院程控随访，由医师进一步判断是否电池耗竭。另外，起搏器厂家应根据其具体起搏器的设计寿命进行投保，在担保年限结束时即使起搏器电池没有耗竭也要考虑更换。如果想应用到电池耗竭，就要加强随访，以预防电池完全耗竭导致的不测。在电池容量一定的情况下，优化程控能最大限度地延长起搏器的寿命。健康教育方法：让病人知道随访的重要性，随访的方法，随访的内容，随访的时间。一般要求植入起搏器后1个月、3个月、半年、一年时随访，以后每年随访一次，临近担保年限结束时再加强随访密度。对于双腔起搏器半年后应每6个月随访一次［2］,以便及时调整参数，追踪起搏器的功能状态。对安置起搏器病人进行有针对性的健康知识教育，告知病人起搏器调试的频率，如何数脉搏，如出现头痛、眩晕、胸痛、气短、右上肢肌肉抽动、脉搏低于起搏器设置低限频率时，表明可能存在起搏器功能异常，应及时就医。嘱病人随身携带急救卡片，并注明起搏器类型、品牌、型号、数字、设置频率、家庭住址、联系方式，并备好急救用药以便发生意外时使用。一般情况到门诊或病房随访，遇特殊情况，随时电话咨询或就诊。教育病人随访的重要性，可以在电池耗竭前择期更换起搏器，避免出现严重后果后再更换起搏器，消除紧急更换带来的经济、心理等准备不足的不利因素。
3.2 起搏器电极导线因素是起搏器更换的常见原因
电极是起搏系统的重要组成部分，在起搏器的应用过程中常见电极脱位或断裂。电极头的设计和手术后的各种因素可导致电极移位，同时也受植入手术的影响。一旦植入就要避免术后的各种因素导致的感知和起搏功能的低下或丧失，本文电极脱位和微脱位7例中有2例就是因为术后过早下床活动引起。预防电极导线因素导致的起搏器更换，除起搏技术的进步、术者操作的熟练外，护理的健康教育也有很大作用。健康教育方法：要求病人术后24h内绝对卧床休息，并限于平卧位或左侧卧位，严禁大幅度翻身，以防止电极移位；24～48h后可取半卧位；72h后可下床在室内轻度活动。指导患者做上肢及肩关节前后适当的运动。在拆线后可指导患者进行抬肩、爬墙等动作，直到手臂可牵过头顶摸到对侧耳廓。一个月内尽量避免术侧上肢做剧烈甩手、过度外展、上牵及肩部负重动作［3］，注意循序渐进，以尽早恢复正常的肢体功能，最大限度避免因电极导线因素导致起搏器系统的更换。
3.3 起搏器囊袋因素是起搏器更换的少见原因
3例起搏器囊袋感染均为老年高龄病人，1例为植入起搏器后1年皮肤变薄，以至透明最后破溃感染。其原因可能为老年人消瘦、囊袋偏小以至于局部皮肤紧绷、张力过大、局部血液循环差等有关。1例为皮肤囊袋积血之后出现感染。另一例为植入起搏器3年后出现肝脓肿、肺脓肿，治疗好转后起搏器囊袋开始出现感染。前两例经应用抗生素、保留电极、囊袋局部彻底清创治疗好转。最后1例经此法治疗皮肤仍破溃感染，后转上级医院继续治疗，之后失访。一般而言，起搏器囊袋感染主要与手术时的无菌操作状况、手术时间长短、起搏器大小、埋藏部位、血肿等有关。一旦发生容易造成严重的后果，往往需要再次手术。因此，积极预防尤为重要。1例起搏器位置移动为高龄消瘦，发现于手术后6个月随访时，自感术口内安放的起搏器不稳，有滑动感，右上肢酸痛。健康教育方法：术后嘱患者保持敷料清洁干燥，注意观察局部皮肤的颜色、温度、弹性，如有红肿疼痛、皮肤破溃或伴体温升高，应立即去医院就诊，穿棉质柔软宽松的内衣，以防摩擦伤口。对极度消瘦或胸部皮下脂肪少的患者，术后皮肤张力大，易引起组织缺血坏死，影响愈合，可用10cm宽的医用弹力绷带加以固定，可长期使用。多进高蛋白、高热量、高维生素的食物，以提高机体抵抗力，促进术口愈合。出院后指导患者在自我护理皮肤时注意使用三指法，即一只手固定起搏器，另一只手清洁皮肤，以防早期用力后造成起搏器移位。
3.4 起搏器更换的的其他少见原因
本文有2例在初始安装起搏器时经济状况差，后经济状况好转，加之起搏器价格的相对下降，在起搏器电池未自然耗竭的情况下要求提前更换双腔起搏器。文献报道：起搏器奔放［4］、心脏外刺激、静脉血栓、电极导致心脏穿孔等原因更换的本文病例未遇到。对于这些少见的原因，关键是要及时准确诊断，尽早更换。总之，由病房的主管护士将心脏起搏器相关医学知识，如预防保健、注意事项、日常生活应注意哪些等内容，在患者人院时、住院期间、出院时、出院后分阶段对患者及家属进行全面循序渐进的健康教育，并根据患者的病情变化、意愿、情感、理解程度合理地安排宣教内容。教育方式应机动灵活，贯穿于整体护理的始终，注意量化教育与随机教育相结合［5］。
【参考文献】
［1］陈新.临床心律失常学—电生理和治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2000：1761.
［2］杨跃进，华 伟.阜外心血管内科手册［M］．北京：人民卫生出版社，2006：393-395.
［3］巫秋霞，余同珍.安装永久起搏器术后伤口愈合不良的原因与护理对策［J］．心血管康复医学杂志，2004，13(4)：398.
［4］李家利，王苏加，潘秀荣.心脏起搏器更换原因的临床分析［J］.中华心律失常杂志，2005，9(4)，282.
［5］张报慧，黄志红.量化健康教育与随机健康教育的效果比较［J］.中华护理杂志［J］.2000，35(6)：328.
作者单位：济宁市第一人民医院配置中心,山东 济宁 272000