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【摘要】 目的：提高临床医师对成人胃扭转的诊断和治疗水平。方法：对30例成人胃扭转的临床诊断、治疗结果进行分析。结果：本组患者中，急性胃扭转5例，由X线诊断手术复位。慢性胃扭转25例，由胃镜单独诊断20例，胃镜和X线共同诊断5例，皆由胃镜复位，病人痊愈。结论：胃扭转属于少见病，容易误、漏诊，重视临床特征、X线和胃镜检查，可以得到及时诊断和治疗。
【关键词】 胃扭转;内镜;临床分析;治疗
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年10月～2008年5月门诊成年病人30例，经内镜或X线诊断。其中，男20例、女10例，年龄30～65岁。病程2天～4年。急性胃扭转5例，由X线诊断手术复位；慢性胃扭转25例，由胃镜单独诊断20例，胃镜和X线共同诊断5例，皆由胃镜复位。疗效100%，随访无复发。
1.2 方法 采用日本进口FUJINON400电子胃镜。对有骤发的上腹部剧烈疼痛并牵涉至背部，伴频繁呕吐和嗳气，呕吐物中不含胆汁的，上腹胀痛、嗳气、反酸患者，进行胃镜检查，确诊后同时复位。
2 胃扭转的分类
2.1 根据扭转方式 可分为三种类型：①器官轴型或纵轴型扭转：即以贲门与幽门连线为轴心，向上翻转，致小弯向下、大弯向上；②网膜轴型或横轴型扭转：即以长轴相垂直的方向，向左或向右翻转；③混合型扭转：兼有上述两型不同程度的扭转。三种类型中以器官轴型扭转常见，网膜轴型次之，混合型少见。本组中器官轴型23例，肠系膜轴型5例，混合型2例。
2.2 按扭转部分的范围和扭转角度 分为完全性扭转（扭转180°或以上）和不完全性扭转（扭转小于180°）。本组中不完全扭转27例，完全扭转3例。
3 胃扭转的X线和胃镜表现
3.1 器官轴型 器官轴扭转型的X线表现有胃大、小弯倒置和胃底液平面不与胃体相连等。食管和胃交界处的位置低，胃窦的位置升高。胃大弯翻向上，形成一个较大的凸面向上弧形，往往位于膈下。黏膜相可见黏膜纹呈螺旋状［1］。胃镜下可见胃形态改变:胃大弯侧脑回样纵行皱襞在上方，胃小弯在下方，前后位置颠倒，胃角形态改变或消失，有时胃体腔有大量液体潴留。
3.2 肠系膜轴型 系膜轴扭转型的X线表现为双峰形胃腔，即胃腔有两个液平面，幽门和贲门处在相近平面。正位投照表现为胃体和胃窦前后重叠，侧位投照方可显示胃小弯角切迹。顺时针方向扭转时，胃窦位于胃体之后，逆时针方向扭转时，胃窦位于胃体之前。胃镜通过贲门后注气，使胃腔扩张，见胃大弯纵行黏膜皱襞在扭转处突然中断，远端看不见幽门。
4 胃扭转的诊断和治疗
急性胃扭转起病较突然，发展迅速，其临床表现与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、急性肠梗阻等急腹症颇为相似，与急性胃扩张有时不易鉴别。起病时均有骤发的上腹部疼痛，程度剧烈，并牵涉至背部。常伴频繁呕吐和嗳气，呕吐物中不含胆汁。如为胃近端梗阻，则为干呕。此时拟放置胃肠减压管，常不能插入胃内。体检见上腹膨胀而下腹平坦。如扭转程度完全，梗阻部位在胃近端，则有上述上腹局限性膨胀、干呕和胃管不能插入的典型表现。如扭转程度较轻，临床表现很不典型。急性胃扭转常在手术探查时才能明确诊断。急性胃扭转必须施行手术治疗，否则胃壁血液循环可受到障碍而发生坏死。如能成功地插入胃管，吸出胃内气体和液体，待急性症状缓解和进一步检查后再考虑手术治疗。在剖开腹腔时，首先看到的大都是横结肠系膜后面绷紧的胃后壁。由于解剖关系的紊乱以及膨胀的胃壁，外科医师常不易认清其病变情况。此时宜通过胃壁的穿刺将胃内积气和积液抽尽，缝合穿刺处，再进行探查。在胃体复位以后，根据所发现的病理变化，如膈疝、食管裂孔疝、肿瘤、粘连带等，予以切除或修补等处理。如未能找到有关的病因和病理机制者，可行胃固定术，即将脾下极至胃幽门处的胃结肠韧带和胃脾韧带致密地缝到前腹壁腹膜上，以防扭转再度复发。部分胃扭转伴有溃疡或葫芦形胃等病变者，可行胃部分切除术，病因处理极为重要。术前要注意水、电解质失衡的纠正。术后应持续进行胃肠减压数天。
慢性胃扭转多系部分性，也无梗阻，可无明显症状，或其症状较为轻微，类似溃疡病或慢性胆囊炎等慢性病变。根据胃肠钡餐和胃镜即可诊断。胃镜已成为诊断和治疗本病的主要手段。
治疗因人而异，急性胃扭转或合并溃疡病、肿瘤、膈疝、梗阻、出血者，经内科保守治疗无效时则应及时手术治疗。慢性胃扭转胃镜复位方法:胃镜通过贲门后先注气扩张胃体腔，然后循腔进镜，以确定胃扭转的类型、部位、方向、程度，依胃扭转的类型采取不同方法的复位。若胃体腔潴留液过多，应首先吸出液体，然后注气循腔进镜，根据扭转方向逆时针180°或顺时针180°旋转镜身并向前推进，若能看见幽门，继续注气即可复位，有时需要旋转错位处数次方能复位［2］。侧卧不能进入胃窦腔时需令患者仰卧位容易奏效。复位后可给患者腹部加压，流质饮食3天。
5 讨论
胃扭转（gastric volvulus），凡胃的部分或全部大小弯位置发生变换,即大弯在上面（头侧）,小弯在下面（足侧）均为胃扭转。成人胃扭转多数存在解剖学因素，在不同的诱因激发下而致病。胃的正常位置主要依靠食管下端和幽门部的固定，肝胃韧带和胃结肠韧带、胃脾韧带也对胃大、小弯起了一定的固定作用。较大的食管裂孔疝、膈疝、膈膨出以及十二指肠降段外侧腹膜过度松弛，使食管裂孔处的食管下端和幽门部不易固定。此外，胃下垂和胃大、小弯侧的韧带松弛或过长等，均是胃扭转发病的解剖学因素。急性胃扩张、急性结肠气胀、暴饮暴食、剧烈呕吐和胃的逆蠕动等可以成为胃的位置突然改变的动力，故常是促发急性型胃扭转的诱因。胃周围的炎症和粘连可牵扯胃壁而使其固定于不正常位置而出现扭转，这些病变常是促发慢性型胃扭转的诱因。病理因素有食管裂孔疝、结肠积气、左侧膈肌升高或损伤、膈肌麻痹、妊娠等。强烈的胃蠕动、外伤和腹腔内压力突然升高等也可促使本病的发生，胃和十二指肠溃疡、胃肿瘤、胃周围炎症、粘连及胰腺癌肿等致胃蠕动紊乱亦可导致胃扭转。
由于慢性胃扭转临床表现无特殊性症状，与其它上腹部疾病症状有类似之处，因此临床上误诊率高。既往文献报道本病较为罕见［3］，近年来随着胃镜检查的广泛开展，发现病例逐渐增多。慢性胃扭转的胃镜诊断和复位已提到重要地位。胃镜对慢性胃扭转的诊断可靠，复位安全、明确，方法简便易行，成功率高，病人痛苦少，且诊断和复位同步进行。
【参考文献】
［1］ 上海第一医学院.X线诊断学［M］.第3版.上海:上海科学技术出版社，1986：24.
［2］ 吴锡琛.消化道内镜术［M］.江苏：江苏科学技术出版社，1992：98.
［3］ 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1983：396.
作者单位：山东省青州荣军医院消化内科,山东 青州 262500