点击显示 收起
【摘要】 目的：探讨难治性鼻出血的鼻内镜诊治和临床特征。方法：收集我院1996年10月至2006年10月84例难治性鼻出血的临床资料进行回顾性研究分析。结果：84例病例中，鼻内镜止血术后70例未再出血，再出血12例，再出血者经综合治疗出血停止。难治性鼻出血有明显的性别、年龄和伴随疾病特征。结论：鼻内镜下诊治难治性鼻出血安全有效，患者易接受，值得临床推广应用。多种形式的综合治疗是治疗难治性鼻出血的必要手段。
【关键词】 难治性鼻出血 鼻内镜 诊治
Nose endoscope in treating the intractable nosebleed
MA Wen-xin, HUANG Xiao-yang, ZHANG Chun-ye, et al
（Department of Otolaryngology, Anyang hospital, Henan 455000, China）
【Abstract】 Objective：To explore the clinical characteristics and nose endoscope in treating of intractable nosebleed. Methods:Collecting clinical materials of 84 cases in our hospital from Oct. 1996 to Oct. 2006, to carry out the retrospective research.Results: In 84 cases, 70 patients were cured, 12 were recurrence, all the recurrence patients were stopped bleeding under synthetic treatment. Intractable nosebleed was characterized by the age, sex, and the associated disease.Conclusions: Nose endoscope is safe, effective and acceptable easily for the intractable nosebleed and is worthwhile to apply extended. For the intractable nosebleed, multiple interventions are necessary.
【Key words】Intractable nosebleed; Nose endoscope; Therapy
难治性鼻出血是耳鼻喉科常见的危重症之一，但它并不是一种独立的疾病，而是与全身多种疾病有密切关系的一个特殊的体征。随着我国平均寿命的延长即老龄化的到来，难治性鼻出血的发病率也逐年上升。难治性鼻出血一旦发生，出血量较大，应用常规的局部压迫、鼻腔填塞等方法多不能控制出血，常造成患者及家属的惊慌，严重者可危及患者生命。难治性鼻出血的治疗也是临床上比较棘手的难题，尽早寻找到出血部位有效控制出血是治疗难治性鼻出血的关键。鉴于鼻内镜能提供良好的照明和清晰的视野，它已成为治疗难治性鼻出血的重要诊治手段。我院1996年10月至2006年10月应用鼻内镜治疗难治性鼻出血84例，取得满意疗效。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组84例，男61例，女23例，年龄8～87岁，平均56.4岁。全部患者入院前均有反复鼻出血病史且行多次前后鼻孔填塞（2～4次），经补液等治疗未能有效控制出血，入院时仍有间断鼻腔、口咽部渗血。鼻出血至鼻内镜处理时间0.5～10 d,平均3.5 d。出血量50～4 000 ml。
1.2 发病年龄分布
10岁以下4例（4.76%），10～20岁3例（3.57%），20～30岁5例（5.95%），30～40岁10例（11.90%），40～50岁14例（16.67%），50～60岁21例（25.00%），60～70岁18例（21.43%），70～80岁7例（8.33%），80岁以上2例（2.38%）。
1.3 诱发因素
长期服用抗凝剂（小剂量肠溶阿斯匹林）18例，便秘15例，大量饮酒13例，用力擤鼻8例，长期接触有害物质或气体7例，剧咳6例，剧烈运动4例。
1.4 鼻出血部位
鼻中隔前下方17例，鼻腔顶后部17例，鼻中隔棘或嵴10例，中鼻甲后端及中鼻道8例，鼻中隔后部8例，下鼻甲后端鼻咽静脉丛7例，鼻腔肿物4例，部位不明13例。
1.5 出血原因
局部因素，鼻中隔偏曲、棘或嵴18例，鼻外伤12例，鼻腔手术后出血10例，鼻腔各种炎症10例，鼻腔肿物4例。全身因素、高血压病及动脉硬化症38例，糖尿病23例，凝血机制障碍20例，肾功能不全5例，肝硬化3例。
1.6 治疗方法
患者取仰卧头高位，有利于吐出口内血液及分泌物，常规消毒铺巾，逐步抽出鼻腔内填塞纱条，用含肾上腺素的丁卡因棉片收缩麻醉鼻腔黏膜两次，每次3～5分钟，吸除鼻腔内血液及分泌物，在鼻内镜引导下，边吸除鼻腔内血液及内分泌物，边寻找出血点，查寻出血部位。鼻腔检查顺序依次为：鼻中隔，鼻顶及嗅区，中鼻甲及中鼻道，下鼻甲及下鼻道，鼻腔外侧壁，中下甲后端及中隔后端，后鼻孔及鼻咽部。重点检查部位：鼻顶及嗅区，鼻中隔后部，中下甲后端，后鼻孔及鼻咽部。查明出血点或可疑出血区后，根据出血部位及出血情况选择不同的止血方法。若为鼻腔结构异常及鼻腔肿物需行手术治疗。84例难治性鼻出血患者中60例分别行鼻内镜下前后鼻孔填塞、鼻内镜下双极电凝止血、颈外动脉结扎等治疗，22例行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术、鼻中隔划痕术、中甲修整术及鼻腔肿物切除术。对于全身疾病引起的鼻出血积极治疗原发病，同时行支持疗法，如失血性休克患者输血补液等。
2 结果
84例鼻内镜下止血治疗或手术治疗后未出血82例，死亡2例。1例窒息死亡，1例出血性休克死亡。82例中一次治疗成功70例，手术患者均一次治疗成功。再出血12例，再出血时间和例数分别为术后当天5例，术后第1天3例，术后第2天2例，术后第3天及以后各1例，后经综合治疗出血均停止。鼻内镜下止血治疗时患者无明显疼痛及其它不适，治疗后鼻腔无粘连，手术患者无鼻腔粘连及鼻中隔穿孔发生。
3 讨论
3.1 发病性别年龄特征
本组84例，男性61例，女性23例，男女比例约为2.7：1，大量文献报道男性鼻出血发病率高于女性。宋秀琴等［1］分析了158例老年鼻出血患者，男女比例约为3.3：1，难治性鼻出血以男性患者为主要发病对象可能与男性酗酒、吸烟、剧烈运动等有关。年龄分布，多发生于40岁到70岁年龄组，儿童青少年发病率较低，70岁以上老年人发病率也较低，这与70岁以后老年人绝对数目相对较少有关，Tomkinson等［2］研究结果与本文接近。难治性鼻出血多发生于40～70岁年龄组可能与中老年患者伴随疾病的增加，血管弹性的下降，工作和生活压力较大等因素有关。
3.2 诱发因素
本组84例中，诱发因素占前三位的分别是：长期服用抗凝药物、便秘、大量饮酒。长期服用抗凝药物引起鼻出血患者呈逐年上升，本文提示中老年人不应把口服抗凝剂当作保健药应用，应在医生指导下用药并定期检查凝血功能，防止鼻出血等并发症。
3.3 出血部位
对于难治性鼻出血，传统的观念多认为此类出血主要来源于鼻腔后部的鼻咽静脉丛［3］，由于鼻内镜的应用，发现这一观念并非完全正确，目前已引起一些学者的关注［4］。从本组资料统计，难治性鼻出血的好发部位有一定的区域且具有一定的规律性，好发部位主要有：鼻中隔的前下及后部，鼻腔的顶后部，中甲下甲的后端等。所以在鼻内镜检查时这些常见的出血部位一定要作为检查的重点，才能尽早寻找到出血点，控制出血。
3.4 出血原因
对于难治性鼻出血的患者，首先应当局部止血再行病因治疗。从本组资料显示局部的病因主要有：鼻中隔病变，鼻外伤，鼻腔手术后出血。全身的病因主要有高血压病及动脉硬化症，糖尿病，凝血机制障碍等。难治性鼻出血并不是一个独立的疾病，与全身疾病有着密切的关系，特别是与高血压的关系一直受到关注，因此防治高血压对降低难治性鼻出血发病率有着重要的临床意义。
3.5 鼻内镜的应用及出血治疗
对于难治性鼻出血患者，关键是在鼻内镜的引导下寻到出血点，达到止血目的。应用鼻内镜检查止血有以下优点，（1）鼻内镜有良好的照明，清晰的视野［5］并且光线可以折射。（2）鼻内镜体积小，可以检查鼻腔的每个部位，进入鼻腔的深部及狭窄区域，如下鼻甲后端、鼻中隔的后端、鼻咽部等，（3）在鼻内镜的引导直视下，可用吸引器边及时吸取血液及分泌物边查寻出血点，操作灵活，准确性高。与前鼻镜检查相比鼻内镜多能寻找到出血部位达到止血目的，对难治性鼻出血的治疗具有十分重要的意义。
3.6 治疗失败的原因
难治性鼻出血的治疗，关键是准确判断出血部位有效控制出血，鼻内镜下的双极电凝止血具有止血精确到位的优点，是治疗难治性鼻出血的有效方法［6］。对一些出血点明确，双极电凝能够到达的部位，应作为首选。多数难治性鼻出血的患者在鼻内镜的引导下能够寻找到出血点，经过双极电凝、前后鼻孔填塞、手术等综合治疗多能获得痊愈。但仍有一部分患者由于治疗医生经验不足，出血部位的隐蔽，后鼻孔纱球大小不合适，位置不当从而造成止血失败，出现再次出血［7］。对一些凝血机制障碍、糖尿病患者，切忌反复鼻腔填塞造成鼻腔黏膜多处损伤、广泛糜烂，鼻腔黏膜不易愈合成为再出血的原因。部分高血压病患者血压控制不好血管内压力大，使鼻腔血管破裂，导致再次出血。对有伴随疾病的难治性鼻出血患者在鼻内镜止血及手术后应积极治疗原发病，如控制好血压、降低血糖、防止便秘等，只有采取综合治疗才能达到治愈的目的。难治性鼻出血病因复杂治疗棘手，单一方案治疗往往达不到理想效果。治疗上应首先在鼻内镜引导下尽早寻找到出血点，进行双极电凝、前后鼻孔填塞等治疗，争取一次治疗成功尽量减少鼻腔反复填塞，以免造成鼻腔黏膜的严重损伤。对一些鼻腔结构异常或鼻腔本身的病变，如鼻中隔的严重偏曲、鼻中隔的嵴或棘、中甲肥大或反向、鼻腔血管瘤等，导致填塞不能到位应尽早手术治疗。全身的支持疗法及病因治疗也必不可少。
【参考文献】
［1］宋秀琴，刘永革，曾庆荟，等.158例老年鼻出血与高血压等相关因素探讨［J］.河南医学研究，2001，10：59-60.
［2］Tomkinson A, Roblin DG, Flanagan P, et al. Patterns of hospital attendance with epistaxis［J］.Rhinology, 1997, 35: 129-131.
［3］徐源.1355例鼻出血病因和出血部位分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1992，6：42-43.
［4］颜永毅，许荣，封新荣，等.鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：383.
［5］丁海峰，张孝文，刘维荣，等.鼻内镜下探明鼻出血部位及临床应用价值（附226例报告）［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15（9）：409-410.
［6］Ahmed A, Woolford T J. Endoscopic bipolar diathermy in the management of epistaxis: an effective and cost-ef-ficient treatment［J］.Clin Otolaryngol Allied Sci, 2003,28:273-275.
［7］黄红彦，崔永华，高起学.鼻出血止血失败的相关因素及分级治疗［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10（6）：352-354.
作者单位：河南省安阳地区医院，河南 安阳 455000