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【关键词】 妊娠；支气管哮喘；哮喘治疗药物
1 引言
哮喘是一种被广泛研究的呼吸道慢性炎症性疾病，但它的病因尚不明确。据定义，急性发作期呼吸道的改变通常至少部分可以自然恢复或者通过药物恢复。当出现间断发作的呼吸道梗阻症状，如咳嗽、呼吸短促及喘息时，应考虑哮喘的临床诊断。肺活量测定证明呼吸道梗阻为可逆性，则强烈支持该诊断，并且该诊断只有在除外引起呼吸道梗阻的其他因素后才可确诊。根据美国国立卫生研究所（National Institutes of Health,NIH）调查，在过去的20年中，哮喘的发病率呈上升趋势。与男性相比，女性患者明显增加并且需要住院及急诊人数也增加。研究显示，哮喘的控制将直接影响妊娠结局，哮喘控制理想的妇女将获得与未患哮喘的妇女相类似的妊娠结局。
2 妊娠合并慢性哮喘的治疗
2.1 哮喘的治疗是一个基于疾病严重程度上的分级治疗
对于长期的哮喘症状，遵循逐步“升级”的治疗方案，即从小剂量开始，逐渐增加药物剂量直至症状得到满意的控制。当治疗效果经过评估满意以后，将一直使用加量以后的剂量。在急性发作时，常开始就使用大剂量药物治疗，在症状控制后，逐渐减量直至达到可控制症状的最小维持量("降级”方式)。大部分的药物治疗作用主要是减少炎性反应及缓解急性发作时出现的支气管狭窄。
2.2 哮喘长期控制的第一步为抗炎，吸入性糖皮质激素是最好的选择
研究表明，为了改善长期预后，哮喘的治疗应集中在阻止和减少炎性反应。吸入糖皮质激素是最有效的长期治疗方法，并且是所有持续型哮喘的最佳选择。有多种不同吸入性的糖皮质激素，它们均可被小量、中量或大量的使用。假如一个轻度持续型哮喘症状的患者开始使用小剂量，然后逐渐增加剂量直至症状完全被控制。对中度持续型哮喘的患者，需要增加吸入性糖皮质激素（中量），或者可考虑加用长效β2受体激动剂。长效β2受体激动剂可以改善肺功能，减轻哮喘症状，并改善生活质量。严重持续型症状的患者常常需要联合用药来控制症状。联合使用大剂量的吸入性糖皮质激素、长效的支气管扩张剂，如长效β2受体激动剂或是缓释的茶碱以及定期使用作用于全身的糖皮质激素。
2.3 短效支气管扩张剂只可作为急性发作时用药而不是长期治疗用药
无论哮喘的严重程度，都必须有可迅速缓解支气管狭窄症状的短效β2受体激动剂。沙丁胺醇是此类药物中使用最普遍的。手控定量雾剂，以干粉的形式吸入，或者用雾化吸入。常用剂量随着适应证不同而变化：在运动及暴露于过敏源之前，5分钟喷两次。每喷一次使用沙丁胺醇90μg。短效β2受体激动剂通常不推荐作为长期或是日常用药［1］。沙丁胺醇的用量必须得到很好的监控，因为过大的剂量可能使哮喘不易得到控制，并导致患者需要长期用药。当患者的哮喘一旦从轻度间歇发展至轻度持续，就需要开始每天用药。
2.4 对患者的教育是完善妊娠期哮喘治疗的重要步骤
治疗哮喘很重要的措施就是对患者的教育。患者的自我治疗往往是疾病控制的关键。必须教导他们学会识别哮喘。他们要注意导致自己哮喘发作的环境及条件来避免它的发生。他们要学会估计自己症状的严重程度，使用吸入治疗，最重要的是何时去寻求医疗救治。推荐中到重度哮喘的患者常规使用带有手握式的最大气流测量仪的家用监测器，而所有的哮喘患者都必须有一个对他们解释并讨论过的救治和（或）行动计划。对患者的教育和早期治疗可以更好地控制症状，并且防止严重哮喘发作。
3 妊娠合并急性哮喘的治疗
3.1 正常妊娠相关的生理改变使得妊娠期哮喘患者对缺氧更为敏感
当哮喘患者出现急性发作，应快速地完成病史采集和体格检查，目的是在这样的情况下及早开始治疗。测量呼吸气流（第一秒用力呼气量或最大呼气流速）也作为初始评估的一部分被完成。当孕妇出现明显的通气不足、发绀或在初步治疗后有严重窘迫，或是最大呼气流量小于200L/min,或是第一秒用力呼气量依然小于预测值的40%，则必须进行动脉血气分析。最重要的是，在进行呼吸功能检测及动脉血气分析或是等待这些检查结果时，不可以延误对孕妇的急性哮喘的最初治疗。当妊娠期的哮喘患者出现PaCO2高于35mmHg，同时因PaCO2下降表现为pH值低于7.35时，就要考虑出现了呼吸衰竭。
3.2 基于母婴的生理学，胎儿可能比母亲更早地出现缺氧征象
患者应取半坐位，并倾向左侧，尤其是到了孕晚期。母亲需要补充氧气，在吸氧浓度为35%～60%并且不引起高碳酸血症的情况下使PaO2高于65mmHg，或使氧饱和度为95%。母体的PaO2需严密监控，因为在母体PaO2低于60mmHg时胎儿的氧饱和度将大幅下降。监护和复苏设备必须准备充分，随手可及（在适当的孕周，还应包括胎心监护仪）。如果预测是一个重度或是危及生命的哮喘发作，插管及辅助通气的措施也应具备，最好是在重症监护病房。应开放静脉通路以便用药及补液，因为在发作时患者常常因为摄入不足和呼吸时的大量隐性失水继发血容量不足。
初次治疗先使用短效β2受体激动剂，每20分钟一次手控定量吸入，或是雾化吸入，患者需要再次被评估以确定治疗效果。如果反应不理想或是患者近期停用了口服系统糖皮质激素，那么需要在此刻加用口服糖皮质激素。如果发作严重或是治疗反应不满意，还可加用抗胆碱能药物治疗。治疗的频率和持续时间取决于患者的反应。吸入性β2受体激动剂治疗可增加至每小时一次，如果患者持续好转，可改为4～6小时一次。
3.3 对妊娠期的哮喘患者应比非妊娠人群放宽住院治疗的指征
在患者最初状况稳定之后，下一步的工作是考虑诱发此次哮喘发作的可能原因。这需要根据患者出现不适的病史，通常包括一个胸部X线片以除外其他肺部疾病。决定是否需要住院治疗应根据此次发作及基础疾病的严重程度。建议放宽对妊娠期哮喘患者的住院指征，因为继发于妊娠的生理改变使她们对缺氧更为敏感。
4 妊娠期哮喘药物治疗的安全性
吸入性糖皮质激素可控制妊娠期哮喘的发作。在Stenius Aaurniala等的前瞻性研究中，跟踪随访了504名哮喘患者，评估孕期规律使用吸入性糖皮质激素的效果［2］。比较了常规使用吸入性糖皮质激素的妇女和未使用妇女的急性哮喘发作的频率、妊娠持续时间、第三产程的时间、出血总量和产后新生儿并发症。结果表明，规律使用吸入性糖皮质激素的妇女哮喘发作的风险明显降低（RR=0.22，95% CI 0.11～0.44）。而她们所检查的其余几项预后并没有显著区别。丙酸倍氯米松在妊娠期使用得最多，因此，在妊娠期初次治疗时常常被选用。其他种类吸入性糖皮质激素未必比丙酸倍氯米松不安全。因此，当患者在使用其他吸入性糖皮质激素将哮喘控制理想并怀孕后，不需要更换糖皮质激素。另一种药物是以减轻炎症反应为作用机制的色甘酸。这种制剂可作为轻度持续型哮喘患者的选择性用药，并且可以安全地在妊娠期使用。
短效β2受体激动剂在妊娠人群中已经使用多年，并且未发现对母亲及胎儿的副作用［3］。长效β2受体激动剂的安全性据报道仅进行了小规模的试验评价。至今未有与不良结局相关性的报道，并且，根据临床情况，益处应该大于理论上的风险［4］。
白三烯受体拮抗剂孟鲁司特、扎鲁司特和弃白通是控制哮喘最新一类药。这些药物的特殊适应证有待进一步开发。它们通常被作为治疗轻度持续型症状的选择性用药，或是治疗更为严重症状的联合用药的一部分。关于白三烯受体拮抗剂在妊娠期使用安全性方面的资料是最少的，因此，不考虑将其作为治疗妊娠合并哮喘的一线用药［4］。
5 结论
尽可能完善对哮喘的控制可以明显减少患者的不良妊娠结局，这样，她们的风险近似于无合并症的妊娠。尽管在处理此类患者时需谨记正常妊娠所伴随的生理改变，她们哮喘的治疗与非妊娠期的患者并没有很大区别。由于母体的慢性疾病，胎儿将暴露于一些很少被研究的药物中，这是一个持续的问题。但只有母亲健康得到改善，胎儿的预后才可以得到保证。风险和益处的权衡应个体化考虑，持续控制哮喘的重要性也不能被忽视。
【参考文献】
［1］Drazen JM，Israel E，Boushey HA,et al.Comparison of regularly scheduled with asneeded use of albuterol in mild asthma［J］. Nengl Med，1996，335:841-847.
［2］Stenius-Aarniala BS,Hedman.Acute asthma during pregnancy［J］.Thorax,1996,51:411-414.
［3］Schatz M,Zeiger RS,Harden KM,et al. The safety of inhaled betaagonist bronchodilators during pregnancy［J］.Allergy Clin Immunol，1988，82:686-695.
［4］American College of Obstetricians and Gynecologists American College of Allergy,Asthma and Immunology. The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy［J］.Ann Allerg Asthma，2000，84:475-480.
作者单位：(江西省上饶市妇幼保健院,江西 上饶 334000)