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【摘要】 目的：分析功能训练对关节僵硬的影响并提出护理对策。方法：对33例关节僵硬的患者进行回顾性分析。结果：关节僵硬与功能训练、护士及患者等因素有关。结论：改善功能训练等相关因素对预防关节僵硬的发生至关重要。
【关键词】 四肢骨折；关节僵硬；功能训练；对策
关节僵硬是骨折的常见并发症，主要为关节内外发生纤维性粘连、关节囊及周围肌挛缩。如不加以防治会导致关节强直，甚至造成终身残疾［1～5］，本文研究3年来四肢骨折患者发生关节僵硬的原因，并提出护理对策，现报告如下：
1 临床资料
2000年7月～2006年5月我科共收治四肢骨折患者384例，发生关节僵硬33例。其中，男性21例、女性12例，年龄18～65岁。骨折部位：上肢骨折9例，下肢骨折24例。治疗方法：单纯石膏固定9例，骨牵引3例，夹板固定3例，内固定术（包括术前、术后外固定）18例。
2 关节僵硬的原因分析
2.1 护士因素
护士专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够。
2.2 患者因素
患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求，因急于求成而动作过于粗暴。由于肌和关节不活动，静脉和淋巴回流受阻、组织水肿、渗出的浆液纤维蛋白在关节囊壁和滑膜反折处及肌间形成粘连。另外，由于训练过于粗暴或强力牵拉，拮抗肌反而更加紧张以保护引起疼痛的关节，粘连的关节由于多次强力被动活动，反复损伤、出血渗出，形成新的粘连。对儿童患者更应注意。
2.3 关节本身因素
跨关节的外固定时间过长，构成关节的部分如关节囊、骨膜、韧带的损伤和修复形成瘢痕，或经过骨折部位的肌肉形成粘连以及肌肉本身损伤后瘢痕化等。
3 护理对策
3.1 积极发挥护士的主导作用
护士作为健康教育的主要力量，在指导功能训练中起着极其重要的作用。因此，应加强护士专业知识的学习，掌握常见骨折功能训练的方法，随时了解患者的病情、损伤程度、治疗方法，根据疾病发展的不同时期，对患者逐个指导。应了解哪些是不利于骨折愈合的活动并加以控制，经常与医生一起评定训练的效果并做必要的调整或纠正。如粗略估计肌力有无增加、较确切测定关节活动度及活动范围的改变。对患者的进步应及时加以鼓励。
3.2 充分调动患者及家属的积极性
如果没有患者积极、主动、正确的功能训练，则得不到理想疗效，任何治疗方法都无法取代功能训练，而且必须依靠患者去完成。因此，应通过各种各样的形式，如口头讲解、健康教育手册等方式，向患者详细说明功能训练的重要性、必要性，介绍训练的目的、方法及注意事项，克服急于求成及过于谨慎的心理。既要循序渐进、量力而行，又要解除疑虑，积极训练。有些患病者因活动后关节稍肿胀而害怕会使之加重，活动时一旦疼痛而害怕会损伤神经，出现“响声”而害怕活动会引起骨折错位。这样，极有可能失去活动和恢复功能的宝贵时机，导致关节僵硬。因此，活动后患肢稍有肿胀时可抬高患肢，无伤口时可用热水或中药浸泡肿胀的关节。活动时不要一旦出现疼痛而停止训练，只要疼痛是在主动锻炼中，不是突然产生的，是发生在关节部位而不是在骨折部位，可继续训练，必要时可服止痛药。
3.3 对患者有针对性的指导
对骨折的不同时期、不同的治疗方法、不同的损伤程度采取不同的指导。骨折早期（伤后1～2周内），仅进行肌收缩训练。骨折中期（伤后3～6周），逐步加大肌收缩力度、次数和时间，在医护人员及健侧肢体的帮助下，增加骨折处于上下关节的活动，并逐步转为关节的主动屈伸活动，逐渐增加活动范围和活动量。骨折后期（伤后（7～10周），加强患肢关节的主动活动，并增加关节的活动范围和负重训练。石膏固定的时间为6～8周，拆除石膏后应指导患者尽快活动关节。在牵引期间应指导肌肉的等长收缩、关节的活动。对于各种内固定术，术后麻药作用消失后即可做肌收缩活动，术后1～2天即可活动骨折处的上下关节。如关节部分损伤，早期应制动，绝对禁忌暴力牵拉，约2～3周后开始固定关节的功能训练。
3.4 强调主动训练为主及被动训练为辅的原则
被动训练固然可以预防关节粘连、僵硬，或增加受限关节的活动范围，但最终仍由神经支配下的肌群来运动肢体。因此，应指导者多进行主动训练。
3.5 规范出院患者的健康档案
对出院患者必须由负责护士详细填写健康档案，对所录入的信息要真实，最好将座机与手机电话号码同时录入，以方便联系。对家中无电话的患者最好嘱其出院后与邻居联系好，将医院电话回访时间及时通知患者或家属。
3.6 加强护士专业素质的培养
护士在健康教育中有举足轻重的作用，普先要加强护士本身健康教育能力的培养与提高。负责护士必须是具有丰富的临床经验、业务知识和人文知识、掌握一定沟通技巧的主管护师。只有高素质的访视才能满足患者多层次的需要，才能促使患者及家属真正掌握健康知识，主动遵从医嘱。
3.7 加强主管医生的参与
为了保证随访工作的质量，加强主管医生的参与是有效措施之一。对所有创伤骨科出院患者由主管医生开出详细的出院医嘱，包括注意事项和回院复查时间，责任护士在出院随访登记本上详细登记，并根据患者的具体情况给予指导和收集信息，主管医生根据收集的信息再给患者电话指导，对需回院复查的患者必须将主管医生和患者的时间预约好，以保证患者复查时能由原主管医生进行复查。
4 结果
患者关节活动范围增加0°～15° 5例，16°～30° 7例，30°以上21例。
5 讨论
关节僵硬临床上多见于肢体创伤严重、邻近关节或合并关节损伤、神经损伤的患者，尤其多见于多发性骨折患者。由于疾病或治疗需要，如创伤及手术疼痛、石膏或夹板超关节固定、牵引制动时间长以及缺乏相关专业指导和患者错误的康复理念而错过了最佳训练期导致关节僵硬，影响手术治疗效果及患者的生活质量。关节僵硬重在预防，一旦发现，早期积极康复治疗可取得较好效果［6，7］。
术后如能早期功能训练，是关节恢复最大活动范围的重要保证。护士对患者早期功能训练的指导、督促及心理支持是确保患者康复的另一个重要因素。医护人员要不失时机、反复向患者强调早期功能训练的重要性，督促、鼓励患者每天按训练计划进行训练。最大限度地发挥主观能动性，是早期康复的重要因素。
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作者单位：(淄博市临淄区人民医院，山东 淄博 255000)