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【关键词】 脑卒中
脑卒中是指起病迅速的由脑血管疾病引起的局灶性脑功能障碍且持续24小时或引起死亡的临床症候群。脑卒中是目前世界上首位的致残原因［1］。由于脑卒中损伤了与吞咽相关的神经结构，因此，吞咽障碍是卒中后常见的并发症之一。有报道大约30%～50%的脑卒中患者有吞咽困难，脑干卒中发生率约为40%～70%，单侧半球卒中发生率约为35%。脑卒中后吞咽器官都可受累，患者可同时存在多器官功能异常。一般急性期可检查出吞咽困难的患者占30%～65%，慢性期为16%［2］。目前随着科学的进步，此类患者通过系统规范的康复治疗，其生存质量有了明显的提高，因此脑卒中吞咽功能的康复治疗就显得尤为重要。作者通过中国期刊全文数据库检索到许多关于脑卒中吞咽功能障碍患者康复治疗方面的文章，并对此类患者的康复治疗效果作以下综述分析。旨在探索促进吞咽功能恢复的康复治疗手段达到减少脑卒中患者痛苦的目的，对于有效提高脑卒中患者的生存质量有着重要的临床意义。
脑卒中吞咽障碍患者常见的临床表现为进食或饮水时出现呛咳，致使液体从鼻孔流出。食物向咽部移动困难，常有食物及大量唾液滞留在口腔中。并易造成难以控制的吸入性肺部感染，营养不良，这些均可独立影响死亡率［3］。重症患者表现为口常张开，唾液外溢，不能吞咽或讲话。局部检查舌肌萎缩或有肌束震颤，咽反射消失或存在。通常在口腔期和咽期最易发生吞咽功能障碍，造成患者水和其他营养成分摄入不足，或出现咽下性肺炎甚至窒息。由于目前在治疗吞咽障碍方面还无有效的药物治疗。因此，选择康复治疗方法显得尤为重要。
1 影响脑卒中吞咽障碍患者康复效果的因素分析
2006年彭化生［4］等临床研究将84例脑卒中吞咽障碍患者进行了吞咽康复训练，训练方法包括基础训练和摄食训练。基础训练包括：面颊、口唇、下颌、面部等肌群的运动训练，头颈部放松训练，呼吸运动、咽部冷刺激、咳嗽训练和吞咽训练；摄食训练包括：选择合适摄食体位、食物形态、餐具，吞咽定量定速，反复轮换吞咽，改变以往进食习惯，治疗性进食等。记录患者进食情况和反映，疗程4周。在选取性别、年龄、高血压、糖尿病、慢支感染、卒中类型、病灶数目、吞咽分级、康复介入时间（天）、认识障碍、感觉性失语、视听觉障碍、配合程度的13个单因素中，经过统计学分析结果显示：
在单因素分析中：严重程度、合并慢支感染、认识障碍、视听觉障碍、是否合作、康复介入时间、感觉性失语7个因素是影响脑卒中吞咽障碍康复的危险因素（P<0.05）。
在多因素logistic回归分析中，治疗前吞咽障碍严重程度、康复介入时间、认识障碍、视听觉障碍是影响康复疗效的独立预测因素。
结果还显示：治疗前患者吞咽障碍严重程度是影响预后疗效的关键因素，治疗前吞咽障碍程度越重疗效越差。同时康复介入时间也是影响康复效果的重要因素，早期康复介入，效果较好。此外还与患者高级脑中枢受损程度及心理承受能力有关。
2 各种治疗方法在改善脑卒中患者吞咽障碍的疗效观察
2.1 针刺疗法
2006年曾海辉等［5］临床研究中：入选50例脑卒中后重度吞咽障碍患者。随机分成针刺治疗组和对照组。将对照组的病例进行常规药物治疗。将针刺组的治疗采用在对照组的基础上加针刺疗法进行改善吞咽功能的治疗。观察治疗疗程为20天。本研究的结果为：针刺治疗组患者吞咽能力治疗后较治疗前改善分数为4.64±1.78；而对照组改善分数为2.48±1.64，两者比较差异有非常显著性意义（P<0.01）。研究结果提示针刺疗法在改善脑卒中后吞咽功能障碍方面有显著性治疗作用。
2.2 心理治疗
脑卒中吞咽障碍患者由于突然发生疾病，常常伴有紧张、焦虑、恐惧、抑郁等情绪障碍。由于脑卒中吞咽功能障碍目前尚无有效的药物治疗，为此，适当进行早期心理康复，对于缓解患者心理压力，改善脑卒中后吞咽障碍可以起到一定的辅助作用。
2007年周铁宝等［6］临床研究将80例脑卒中患者随机分成研究组和对照组，对照组给以常规药物治疗并配合一个疗程的针灸治疗，研究组在对照组的基础上给予有步骤的心理康复治疗。以6周为评定疗效的时限。结果显示研究组总有效率为95%，显效率为57.5%，对照组总有效率为92.5%，显效率为30%，显效率相比较具有统计学意义（P<0.05）。所以说加以心理康复的综合治疗对于改善脑卒中吞咽障碍患者效果更理想。
2.3 康复训练
目前脑卒中引起吞咽障碍的患者，在经过系统规范的基础训练、摄食训练后，能明显改善吞咽功能，并减少相关并发症，这已得到许多研究证实［7］。
2006年徐秋珍等［8］临床研究中：将52例病例按随机方法分成观察组和对照组，每组26例。
2.3.1 对照组训练方法
按神经内科方法给予常规治疗和护理。
2.3.2 观察组训练方法
于入院后72小时在对照组治疗的基础上进行康复训练：对中重度吞咽障碍者，予以系统的基础训练：（1）吸吮训练，（2）喉抬高训练（每日两次，每次模仿动作20次），(3)咽部冷刺激与空吞咽，每日两次。
对轻度吞咽障碍患者主要选择体位( 躯干30度的仰卧位头部前倾健侧在下）和摄食训练。
2.3.3 结果显示
观察组吞咽障碍的康复效果明显优于对照组。并指出：内囊及以上部位病变引起吞咽障碍康复效果明显优于脑干病变的患者。
2.4 综合治疗
2.4.1 方法的选用在综合治疗中的作用
2006年谢静红等［9］临床研究中将入选的168例病例，随机分成两组；各组84例，两组间各因素比较无显著性差异。对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上施以中西医结合康复综合治疗，其方法如下。
2.4.1.1 针刺治疗
主穴：廉泉穴、外金津、外玉液、 配穴：地仓、合谷、内仓、内关、风池。每日1次，10日为一疗程，间隔2日进行下一疗程；
2.4.1.2 中药汤剂
方剂：地黄饮子加减，水煎后口服或鼻饲每日1剂，10天1疗程；
2.4.1.3 康复训练
2.4.1.3.1 间接训练
（1）口唇闭锁练习，（2）下颌运动练习，（3）舌的运动练习，（4）冷刺激，（5）促进吞咽反射训练。
2.4.1.3.2 直接训练
（1）体检，（2）食物选择，（3）一口量，（4）咽部滞留食物去除法：空吞咽或交互吞咽。
连续治疗1个月结果显示：治疗组总有效率92.03%，对照组72.62%，治疗组疗效明显优于对照组（P<0.01）。综合治疗对于脑卒中后吞咽障碍有明显的效果［10，11］。
2.4.2 时期的介入在综合治疗的作用
世界卫生组织推荐关于脑卒中吞咽障碍早期康复开始时间为生命体征平稳，神经系统症状不再发展的48小时后［12］。因此，脑卒中引起吞咽障碍患者的康复治疗不仅要强调治疗手段与康复方法的选择，而且还应注重治疗时期的介入。
2006年顾莹等［13］临床研究中：将入选的60例病例，按每组30位患者随机分为治疗组和对照组。其中将治疗组中15例患者列为早期康复组，另15例为延迟康复组，分别于发病7天内和7天后开始4周的康复治疗；另外30例为对照组，各治疗组分别与对照组单因素比较无显著性差异。对照组为常规药物治疗；治疗组在对照组的基础上加以吞咽训练、针灸、低频电刺激、语言认知训练。其中重度吞咽障碍的患者在胃管鼻饲的状态下进行治疗。其训练方法按以下内容进行合理组合。
2.4.2.1 吞咽康复治疗措施
咽部冷刺激和空吞咽，屏气－发声训练，吸吮与喉上抬的训练，空吞咽和交互吞咽，门德尔松式手法，摄食训练；
2.4.2.2 针灸治疗措施
取穴；风府、人迎、廉泉、百劳；
2.4.2.3 认知治疗措施
拼凑图案，画图，数球，综合训练，训练处理和解决问题的能力；
2.4.2.4 合并语言构音障碍，失语，失认症的患者给以相应的治疗措施，每日两次每次30分钟。
结果显示：治疗1月后，早期康复组及延迟康复组与对照组比较均有非常显著性意义(P<0.01)，早期康复组与延迟康复组比较差异有显著性意义（P<0.05）。所以说综合训练对于脑卒中吞咽障碍效果好，尤其是早期康复效果更好［14，15］。
3 总结
综上所述，在脑卒中吞咽障碍的康复过程中，康复效果是否理想不仅与患者的病变部位、认知障碍、视听觉障碍程度有关，而且与采用的康复治疗措施以及康复介入的时间有关。脑卒中吞咽障碍患者的治疗，在常规药物治疗的基础上，不管是采用常规加针灸治疗、针灸加以心理治疗或者进行系统的康复训练等一系列综合治疗措施，均能有效地改善吞咽功能，提高患者的生活质量。从本文中了解到康复训练在脑卒中吞咽障碍的康复过程中起着重要的作用，其中在常规治疗中介入康复训练比不介入康复训练的效果要好，而且早期介入比延迟介入效果更好；另外针灸加心理治疗等一系列综合治疗要优于单纯针灸治疗；综合治疗比单纯的药物治疗效果好。所以本文认为：采取早期康复介入及心理治疗并结合针灸和药物的综合治疗方法是目前治疗脑卒中患者吞咽功能障碍较理想的康复治疗措施。
【参考文献】
［1］GoYdon C，Langton HR，Wade DT.Dysphagia in acute Strhejj Bmj,1987,195(6595):411-414.
［2］Wade DT,Langtom HR. Moteor Loss and Swallowing difficulty after stroke: requency,recorery and prognosis ［J］Act .a. neurol.scand,1987,76(1):50-54.
［3］Daniels SK, Braileg K , Priestlg PH,et.al.AS Pratoon in Patients with.acute stroke［J］.Arch Phys Med Rchabil, 1998,79(1):14-19.
［4］彭化生，袁春兰.影响脑卒中吞咽障碍康复的相关因素分析［J］.中国康复医学杂志，2006，21（2）：142-144.
［5］曾海辉，马超，任少玲，等.针刺疗法改善脑卒中后吞咽障碍的对比观察［J］.中国康复医学杂志，2006，21（4）：343-344.
［6］周铁宝，胡高娃.药物治疗与心理康复疗法治疗脑卒中临床观察［J］.中国民康医学，2007，19：134-137.
［7］王向群,扬金平,扬树堔,等.吞咽障碍对急性脑卒中患者营养及神经康复的影响［J］.中国临床康复,2003,7(19):2704.
［8］徐秋珍，张修芝.急性脑卒中后吞咽障碍［J］.中国康复理论与实践，2006，12（3）：266-267.
［9］谢静红.综合疗法治疗脑卒中吞咽障碍84例［J］.中国康复理论与实践，2006，12（8）：671-672.
［10］栗滢波，马秀芹，顾连芬. 脑卒中后延髓麻痹吞咽障碍的综合治疗［J］.中国康复，2004，19（5）：305.
［11］马艳平，张俊玲，宋慧，等.综合性吞咽功能训练，对脑卒中吞咽障碍的疗效［J］.中国康复理论与实践，2005，11（6）：492.
［12］WHO Stroke 1989.Recommendation on stroke prevention ,diagnosis and therapy［J］.Stroke,1989,20(10):1407.
［13］顾莹，郇瑛，吕涌涛，等，脑卒中吞咽障碍早期综合康复的方法及疗效［J］.中国康复医学杂志，2006，21（1）：71-72.
［14］刘志顺，刘保延.针刺治疗中风慢性期中重度吞咽障碍临床研究［J］.中国针灸，2002，22（5）：291.
［15］刘悦.针刺治疗脑卒中吞咽障碍的治疗观察［J］.中国物理医学与康复杂志，2002，24（6）：373-374.
作者单位：（北京市第二社会福利院，北京 102209）