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【关键词】 李庆杭；类风湿性关节炎；老中医经验
李庆杭主任医师在长达30余年的临床、医疗、科研实践中，始终注重各种疑难病证的治疗，探讨中医药在疑难病证方面的优势，我有幸随师学习，现抄其要，总结李老师在治疗类风湿性关节炎方面的经验，整理如下。
1 辨证以阴虚为本，治用养阴清热大法
类风湿性关节炎是全身免疫性疾病，属中医痹证的范畴。根据类风湿性关节炎的临床表现，本病由温热之邪侵及关节筋骨，内伤阴津，或风寒湿邪蕴久化热伤阴，而表现为低热、关节疼痛、肿大、僵硬，尤以关节周围温热、潮红是其特征，日久则呈现关节附近的肌肉僵硬、萎缩，有时有不规则的发热，脉细数，舌质红绛少苔等特点，因而本病辨证应以热邪为病因，伤阴为病理机制，证属热痹之范畴。在治疗上应以养阴清热，通络消肿为治疗大法。方用养阴清络饮（自拟）：生地30克，金银花30克，土茯苓30克，石斛24克，白薇15克，地骨皮15克，赤芍15克，生薏苡仁24克，羌活9克，独活9克，威灵仙15克，皂角刺24克为基本方，随证加减。本方以生地、石斛、白薇、地骨皮养阴清热以固其本；金银花、土茯苓清热解毒，祛湿退热为治疗本病的要药；以羌活、独活、威灵仙、皂角刺、生薏苡仁祛风除湿。在众多养阴清热药中祛湿而不伤津，伍皂角刺通络消肿止痛。
随证加减：关节灼热疼痛，红肿明显加露蜂房、忍冬藤、全蝎、蜈蚣；长期低热加水牛角、知母；四肢小关节痛者加桑枝、桂枝；颈部痛不能转侧者加葛根、姜黄；下肢关节痛者加续断、桑寄生、木瓜、川牛膝；痛如锥刺，晨起加重者加地鳖虫、苏木、炮穿山甲；低热自汗者，重用黄芪30～60克。若久治不愈，阴损及阳，寒自内生，发为寒痹，证见痛有定处，得温则舒，关节肿大，皮肤不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧者，治宜温阳散寒，药用附子、川乌、草乌、桂枝、细辛。
2 类风湿性关节炎合并牛皮癣的治疗
类风湿性关节炎合并牛皮癣，也称牛皮癣型关节炎，这种类型比较少见。有资料表明，这种类型占类风湿性关节炎的5%。本病是由温热毒邪，郁阻筋骨关节，内与血分相搏结，致血热伤津，血燥热毒外现肌肤，肌肤关节失于濡养而出现全身多个关节肿痛，全身呈现散在的银屑样丘疹，甚至融合成片，常伴有咽部充血疼痛，或不规则的发热，有时高热达39 ℃，舌质红，脉细数，治宜清热解毒，养阴凉血，祛风除湿。方用清络消银汤：白花蛇舌草60克，蛇床子12克，蝉蜕10克，白首乌24克，金银花60克，连翘15克，蒲公英20克，野菊花15克，生地30克，知母15克，土茯苓30克，白藓皮15克，槐米15克，皂角刺30克，羌活、独活各12克。本方重用金银花、白花蛇舌草、连翘、蒲公英、野菊花、生地、知母清热养阴，解毒消肿；蛇床子、蝉蜕、白首乌、土茯苓、白藓皮祛风湿，止痒杀虫；用槐米助清热凉血之力，因本证仍有类风湿性关节炎的症状，故伍以皂角刺、羌活、独活祛风湿，通络止痛。本方药重性寒，且长期服用，易伤脾胃，应随证加和胃之品，不可因脾胃不适而改弦易辙。
3 关节畸形，皮下结节的治疗
类风湿性关节炎治之不当，则进入慢性过程，由于免疫功能紊乱，长期关节炎病变而致骨质的破坏，出现关节僵硬、畸形，功能丧失而为骨痹。或邪滞郁结，血行不畅，发为结节。治用活血化瘀，软坚散结。方用散结消瘀汤：夏枯草30克，海藻15克，皂角刺15克，炮穿山甲6克，半夏10克，橘红10克，桃仁10克，红花10克，赤芍10克，干漆6克。本方夏枯草，海藻、皂角刺、炮穿山甲软坚散结，通络止痛；半夏、橘红、化痰散结；桃仁、红花、赤芍、干漆活血化瘀，散结止痛。
随证加减：两膝关节肿大，关节腔内有渗出液者加猫眼草、猫爪草、露蜂房。关节畸形加两头尖、王不留行、白芥子以增强软坚散结之功。
4 病案举例
刘某，女，24岁，1984年1月5日就诊。四肢关节肿大疼痛年余。患者于1982年11月出现右手拇指关节疼痛，后渐至右足背疼痛，而后交替发作，至1983年5月，腕踝关节对称性肿痛，呈棱形改变，两膝关节肿大局部热灼感，关节腔无积液，活动受限，舌质红，苔薄白，脉细数。查血沉103 mm/h,类风湿因子（＋）。证属热痹，治宜清热解毒，软坚散结。药用：生地30克，金银花30克，土茯苓30克，生薏苡仁24克，黄芩12克，鸡血藤30克，皂角刺18克，穿山甲12克，川牛膝12克，赤芍15克，羌活12克，桑枝30克，两头尖24克，白花蛇舌草30克。每日一剂，10余剂后，症状明显好转，血沉24 mm/h，服药3月余，四肢关节活动基本正常，,类风湿因子（-）。后用本方配成水丸，续服2月余，随访数载，病情稳定，未再复发。
作者单位：（山东省济宁市中医院脑血管病科，山东 济宁 272137）