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【摘要】 目的：探讨对降纤酶治疗急性脑梗死的有效性及安全性。方法：将在我院神经内科就诊的60例急性脑梗死患者随机分为降纤酶组和对照组。降纤酶的首剂量为10u，第2、3次剂量为5u，在发病24 h内开始治疗。对照组给予常规治疗。评定的终点指标包括脑卒中的临床神经功能缺损程度评分、临床疗效、不良反应、血浆纤维蛋白原(FIB)，凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PA）。结果：治疗组总有效率、显效率、神经功能缺损程度评分结果均显著优于对照组(P<0.05)。治疗组FIB用药后与对照组相比差异有显著性（P<0.05），PT、PA无显著性差异(P>0.05)。结论：降纤酶联用丹参粉针治疗急性脑梗死有效，安全可靠。
【关键词】 降纤酶；脑梗死；血浆纤维蛋白原；神经功能缺损程度；疗效观察
脑梗死的发病率平均约占急性脑血管疾病的2/3，死亡人数约占20％～30％，且有逐年增高趋势。目前认为最有效的治疗是发病后3～6 h内超早期的溶栓治疗，但由于患者就诊时间的延误及诸多因素的影响，能得到及时溶栓治疗的患者很少［1］，急性期积极有效的针对性治疗至关重要。降纤酶是一种蛇毒抗栓制剂，可通过多个环节降低血液黏度。本研究于2006年10月至2007年12月应用降纤酶联合丹参粉针对发病在24小时内的急性脑梗死患者60例进行治疗，同时观察疗效及纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PA）的变化。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全部病例均为我院神经内科的住院，发病时间大于6 h，不能行溶栓治疗，并在24小时以内的缺血性脑梗死患者。经颅脑CT扫描，心电图，血脂常规，空腹血糖及血黏度测定等检查确立诊断，符合1986年中华医学会第2次全国脑血管病学术会议第3次修订的诊断标准。所有患者无颅内出血，无相关血液系统疾病，近期无手术史，无活动性出血及出血倾向，无意识障碍，无严重的肝肾功能不全及恶性高血压。符合以上标准者，共120例。临床诊断腔隙性脑梗死35例，基底节区梗死58例，大脑中动脉梗死8例，多发性脑梗死19例。临床伴有高血压53例，Ⅱ型糖尿病32例，冠心病心肌缺血者23例。随机分为观察组和对照组，观察组60例，男47例，女13例。平均年龄54.6岁。对照组60例，男50例，女10例。平均年龄56.5岁。两组患者在年龄，性别，发病时间，梗死部位和合并疾病等方面差异无显著性(P>0.05)。
1.2 治疗方法
两组均以稳定血压，脑水肿者用甘露醇脱水、脑细胞神经保护剂，保持呼吸道通畅，治疗原发病，防治并发症，维持水电解质平衡及营养治疗。治疗组给予降纤酶静脉滴注，首次用10单位加入生理盐水100 ml，第2～5天每天分别给予5单位，继而给予丹参粉针(哈药集团中药二厂97卫药准字Z-100号)0.4～0.8 g溶于生理盐水250 ml，静脉滴注，每日1次，连用10天。对照组给予低分子右旋糖酐500 ml加入维脑路通0.6 g、脉络宁注射液20 ml，每日1次，连用15天， 口服肠溶阿司匹林(75 mg/d)。
1.3 观察指标
治疗前及用药后第2、第4及第6天分别检测血浆FIB水平；治疗前和用药后第2、第6天检测凝血酶原时间(PT)和凝血酶原活动度(PA)；用药前后检查肝、肾功能。终点观察指标包括：①卒中临床神经功能缺损程度评分(2周)。②临床疗效评定：参考脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准进行评分，并计算两组的缺损积分值减低率，91%～100%为基本痊愈；46%～90%为显著进步；18%～45%为进步；0～17%为无效，低于0为恶化［2］。③药物不良反应。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗组用药前神经功能缺损评分为19.34±10.34，治疗后2周为11.46±11.17；对照组神经功能缺损评分治疗前后为别为20.76±9.83及15.54±8.45。两组治疗前相比差异无显著性差异，治疗后2周治疗组和对照组比较差异有高度显著性（P<0.01）。治疗组基本痊愈9例，显著进步34例，进步10例，总有效率为88.3%。对照组基本痊愈3例，显著进步14 例，进步22例，总有效率为65.0%。两者比较有显著性差异（P<0.05）。
2.2 两组FIB（g/L）治疗前、治疗后2、4、6天观察：治疗组依次为3.62±2.64、2.54±0.95、2.19±1.25及1.76±0.86；对照组同时间依次为3.12±1.27、3.06±0.63、3.01±0.62及2.82±0.89。治疗组用药后2天与治疗前相比差异有显著性（P<0.05）；用药后4天和6天与治疗前相比差异有高度显著性（P<0.01）。说明降纤酶显著降低FIB。
2.3 两组用药前后PT、PA比较 两组PT、PA用药后2天及6天和用药前比较差异无显著性（P>0.05），说明降纤酶对凝血功能无明显影响，见表1。表1 两组治疗前后PT、PA比较（略）
2.4 不良反应
两组均未见出血、肝肾功能损害等不良反应。
3 讨论
脑梗死是一种发病率、病死率和致残率很高的疾病，首次脑梗死后第一年病死率为22.1％，此后每年的平均病死率为8.5％［3］。血浆纤维蛋白原增高是脑卒中的危险因素之一，高FIB水平导致高血黏度，引起血栓形成，因此在急性脑梗死中降低FIB是防止血栓继续形成和增大的关键措施。降纤酶系蛇毒中提取的单一成分的酶制剂，能增加纤溶酶原激活剂的释放，从而降低血液中纤维蛋白原水平，促进组织型纤溶酶原激活物(t-pa)释放，减低血黏度。降低外周血管阻力。而使脑血流增加。从而改善脑的供血，并可抑制血栓形成。另一方面，纤维蛋白原减少可降低血黏度，抑制血小板及红细胞聚集，从而改善微循环，增加血流量。全国降纤酶临床再评价研究协作组［4］，通过多年的前瞻型随机双盲对照研究降纤酶治疗急性脑梗死患者，其结果显示降纤酶是安全有效的。降纤酶所引起的纤溶活性增强在6 h左右达高峰，24 h明显下降，且资料和经验表明急性缺血性卒中复发率在早期较高，本实验连续用药旨在保证降纤酶的有效溶栓和预防血栓形成的作用达到治疗和防治复发的目的。丹参注射液在临床应用已有20年历史，其疗效已得到公认，成为活血化瘀中药注射类的代表。药物研究表明丹参可抑制血小板合成前列腺素，抑制血小板黏附和聚集，抑制微血栓的形成，扩张血管，改善血流变性，改善脑组织灌注细胞缺氧所致的代谢障碍；同时增强机体的免疫力，改善外周循环，提高常压或低压条件下耐氧能力，加快微循环血液流速［5］，促进纤溶系统的活性，抑制缺血区的脂质氧化反应，增强超氧化物化酶，清除氧自由基，粉针剂与水针剂比较质量更稳定，疗效更确切。
本研究结果显示，治疗组与对照组相比神经功能缺损计分平均减少值、总有效率、FIB降低程度均有显著差异，而PT、PA无明显差异，说明降纤酶可降低FIB，对神经系统有改善作用。对急性脑梗死疗效显著，对凝血功能无明显影响。在实际治疗中，该药可联合抗凝、抗血小板治疗，可获得较好的效果［6］。
【参考文献】
［1］曲东风，陈兴州，王介明. 第27届国际卒中会议纪要［J］.国外医学脑血管病杂志，2002，3：236.
［2］孟家眉．对脑卒中临床研究工作的建议［J］.中华神经精神科杂志，2004，21：57．
［3］杨淑珍，土振才，于福恩，等. 晴尔联合低分子肝素钙治疗急性脑梗死的临床研究［J］.实用药物与临床杂志，2005，8(4)：23.
［4］全国降纤酶临床再评价研究协作组．降纤酶治疗急性脑梗死的临床再评价［J］.中华神经科杂志，2000，33：263．
［5］孙维娜，李京．益气活血化瘀通络方对缺血性脑血管病凝血因素的影响［J］.中国医药学报，2003，1；14-17．
［6］杨新春，温绍君，李志忠，等. 溶栓药物在动脉血栓栓塞性疾病中的应用及其评价［J］.中华内科杂志，2006，45（6）：523.
作者单位：（沈阳市苏家屯区中心医院神经内科，辽宁 沈阳 110100）