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【摘要】 目的：探讨胃切除后食管癌的手术方法和远期疗效。方法：回顾性收集20年间在我科手术治疗胃切除后食管癌患者36例，其中食管残胃吻合20例（A组），食管结肠吻合16例（B组），比较两组的术后并发症及远期生存率。结果：A组术后并发症发生率高于B组（P＜0.05）。两组术后3、5年生存率无显著性差异（P＞0.05）。结论：食管残胃吻合术具有操作简单、并发症少，术后恢复快的优点，为高龄、心肺功能差的残胃食管癌患者提供了接受外科治疗的机会。
【关键词】 胃大部切除术；食管癌；外科治疗
胃大部切除后食管癌是指因胃及十二指肠的任何病变而行胃大部切除后1年以上，在食管发生的恶性肿瘤［1］。我院自1988年7月至2003年5月共收治胃切除后再发生食管癌患者36例，占同期收治2 687例食管癌的1.3%，采取不同的术式进行了再手术治疗，取得满意的疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共36例，均经胃镜及病理学检查证实，术前依据食管双斜位片及CT、B超结果评估病变长度、外侵情况，有无转移。其中男22例，女14例。年龄46～69岁，中位年龄62.3岁。胸下段食管癌9例，胸中段食管癌25例，胸上段食管癌2例。Ⅰ期2例，Ⅱ期27例，Ⅲ期7例。首次胃切除后到确诊食管癌时间间距为2～17年，平均13.4年。术中探查胃切除术式均为Billroth-Ⅱ式结肠前、顺蠕动吻合。
1.2 手术方法
1998年前采用传统的方法行左开胸结肠代食管，即行食管-结肠，结肠-残胃，结肠-结肠吻合术治疗残胃食管癌16例。1998年后采用左开胸残胃代食管，即将残胃、脾脏及部分胰体尾作为一个整体游离并移入胸腔，经食管床行食管-残胃吻合术治疗残胃食管癌20例。
1.3 术后并发症包括吻合口瘘，喉返神经损伤、术后切口感染、裂开、肺部感染、心律失常，纵隔出血、大量胸腔积液、吻合口狭窄等。
1.4 随访情况
采用家访、电话、信件和门诊复查相结合方式。两组病例随访至2008年5月，随访间隔为第1.5年1次，以后1年1次，随访率为100％，失访者按死亡计算。
1.5 TNM分期采用食管癌UICC国际标准（1987）。
1.6 统计方法
使用SPSS 13.0软件进行分析处理，组间差采用x2检验分析，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
全组患者手术均顺利，无早期死亡，均治愈出院。A组和B组术后并发症发生率分别为37.5%（6/16）、10.0%（2/20），x2＝3.889，P＝0.049，两组差异有显著性。两组3年生存率分别为43.8%（7/16）、35.0%（7/20），x2＝0.286，P＝0.593，无统计学意义。A组和B组5年生存率为31.3%（5/16）、25.0%（5/20），x2＝0.173，P＝0.677，两组无显著性差异。
3 讨论
胃十二指肠疾病是一种常见病，豫北地区又是食管癌的高发区，因此残胃食管癌患者也不鲜见，但既往患者食管肿瘤切除后重建消化道只能用结肠或空肠代食管［2］，手术操作复杂，且术后生命质量也差，致使许多患者放弃手术治疗而只能行放射治疗。
本研究显示，A组术后并发症发生率高于B组（P＜0.05）。究其原因（1）结肠代食管术的手术步骤复杂，术中时间长，麻醉时间相应延长，对心肺功能干扰多，术后易出现低氧血症（SaO2＜92%）及CO2潴留，而心肌及传导系统对低氧血症极为敏感［3］。OKa等［4］研究表明，麻醉及手术时间过长是术后发生有威胁的心脏并发症的高危因素。术中为显露纵隔暴露肺时间也较长，致肺充血水肿而发生肺部并发症，甚至出现ARDS危及患者生命。相反残胃食管吻合术手术操作简单，创伤小，恢复快。（2）结肠代食管术切口多，吻合口多，污染机会增加，因而术后极易发生感染。
本组资料显示，A组术后3、5年生存率虽高于B组，但两组并无统计学意义（P＞0.05）。其原因可能是残胃食管胃吻合术为保护胃短动脉，未能彻底清扫贲门左淋巴结（第2组淋巴结）。但在实际手术操作中，要彻底清扫那些肉眼观察无肿大但有可能亦已转移的淋巴结相当困难［5］，而且转移的淋巴并不一定体积增大。外科手术归根结蒂属于局部治疗，且外科手术操作本身就具有引起医源性恶性肿瘤种植扩散和转移的可能［6］。
残胃食管胃吻合术须注意的问题：（1）游离残胃的血供是手术成败的关键。尤其腹腔黏连较严重时，切忌粗暴分离和过度牵拉，以防对脾、胰及邻近组织造成损伤［7］。据文献报道［8］仅保留胃短动脉，能保证残胃成活及食管残胃吻合的愈合。（2）术中胃上提与食管吻合有张力，可在胃空肠吻合处切断空肠输入袢，改做RouX-y吻合，可以使残胃上提高度达20～25 cm［9］。（3）术前仍须肠道准备，以备本手术方法失败时改用结肠代食管术。（4）术后医师须向患者本人及其家属讲明胸腔内有脾脏、胰体尾，以防钡餐透视或胸透时，误认其为纵隔肿瘤和（或）纵隔淋巴结转移［10］。
综上所述，残胃食管吻合术治疗胃大部切除术后食管癌，维持了消化道正常的连续性，保留了胃的消化功能，提高了患者的生活质量，具有操作简单，创伤小，并发症少，术后恢复快的优点，为高龄、心肺功能差的患者提供了接受外科治疗并得以治愈的机会。其缺点是：（1）不能彻底清扫第2组淋巴结；（2）移入胸腔内的脾、胰尾及空肠袢可影响患者的呼吸和肺活量［11］。
【参考文献】
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［11］张志庸，崔玉尚，李单青，等. 溃疡病大部切除术后食管癌的外科治疗［J］. 中华胃肠外科杂志，2001，4：195.
作者单位：（河南第一荣康医院，河南 新乡 453000）