点击显示 收起
【摘要】 目的：探讨糖尿病足的治疗方法。方法：对18例糖尿病足予控制血糖、抗感染等治疗以及局部创面处理,促进创面愈合。结果：15例临床治愈，2例好转，1例未愈截肢。结论：糖尿病足病变是可防可治的，通过加强对有危险因素的预防性的保护，糖尿病患者截肢中至少有50%属于可以防止的。因此，做好足部的保健和护理、及早地诊断、合理的治疗是非常重要的。
【关键词】 糖尿病足；2型糖尿病
糖尿病足(DF)是因糖尿病(DM) 神经病变，未梢神经感觉障碍及植物神经损害，下肢血管病变-动脉硬化引起周围小动脉闭塞症，或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足部疼痛、足部溃疡及足坏疽等病变。常常由于缺血、神经病变和感染三种因素单独或共同发生作用，它是糖尿病的一个重要并发症，以发病率高、致残率高为主要特征，治疗上颇为棘手，处理不当，常常需要截肢，截肢率高达40%。因此，糖尿病足的治疗近年来日益受到重视。我院自1998年1月至今，门诊及住院治疗的糖尿病足18例，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例糖尿病足均为2型糖尿病患者，男11例，女7例;年龄46～74岁，平均60.2岁;糖尿病病程5～16年，平均血糖(17.2±4.6) mmol/l, 平均糖化血红蛋白(11.4±1.6)%。诱因主要为外伤5例, 热水袋烫伤4例，剪脚趾甲损伤3例，鞋码大小不适拥挤者2例，蚊虫叮咬后2例，其它原因2例。患者主要表现为下肢远端麻木、刺痛，感觉、触觉或痛觉减退或消失，皮肤温度降低，皮肤颜色变黑，足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失。足跟溃疡5例；足趾溃疡6例，足底溃疡3例，小腿下部溃疡4例；其中溃疡深达肌腱和骨6例、肌层3例，坏疽3例，合并蜂窝组织炎5例，骨髓炎1例。
1.2 诊断标准
DM的诊断标准符合美国糖尿病协会（ADA）1999年标准；DF的判断依据是:足部分或全部皮肤肿胀、溃烂、溢脓，软组织坏死或骨质破坏，足部分或全部皮肤变黑、干枯、坏死［1］。
1.3 检查方法
1.3.1 神经系统检查
神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。尼龙丝检查是较为简便的方法：采用10 g尼龙丝（Semmes Weinstein），一头接触于患者的大足趾、足跟和前足趾，此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常。不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。
1.3.2 皮肤温度检查
如放杯温热水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者的皮肤让其感觉，同时与测试者的感觉作比较。
1.3.3 周围血管检查
足背动脉搏动，通过触诊，扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变，这是简便的、传统的、也是有临床价值的检查方法。足背动脉搏减弱或消失与年龄关系密切。足背动脉搏动消失往往提示患者有严重的周围病变，需要进行密切监测或进一步检查。
1.3.4 糖尿病足溃疡合并感染的检查
常常很难判定足溃疡患者是否合并感染，很难判定感染是表浅的还是深部组织的，以至引起脓肿或骨髓炎。深部组织感染常导致下肢或足的坏疽，因而了解有否感染非常重要。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛，但这些体征可以不明显甚至不存在，尤其是有神经病变的足，应用探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡底部的标本作细菌培养。针吸取样也具有特异性，但是缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。
1.3.5 X线检查
X平片可发现局部组织内的气体，这一点说明患者有深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀，说明有骨髓炎。
1.4 治疗
糖尿病足的防治目标是预防为主，早期诊断，早期治疗，不但可明显改善糖尿病患者的生活质量，还可极大地减少相关的医疗支出，具有重要的社会及经济效益。具体方法如下。
1.4.1 一般治疗
加强对患者的教育，积极去除诱因，消除一些已知血管病变的危险因素，如治疗高血压、降低血脂、忌烟等，以及限制活动，减轻体重等。
1.4.2 基础治疗
全部患者采用胰岛素注射和饮食治疗，饮食总热量和营养成分具体化，使患者空腹血糖控制在4.2～7.8 mmol/L。
1.4.3 抗感染治疗
糖尿病足感染后的病原菌中，以金黄色葡萄球菌常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。入院后尽早取病灶分泌物进行细菌培养，先用常用抗生素治疗，待培养结果后改用有效抗生素，此外还需加用抗厌氧菌药。
1.4.4 支持治疗
进食高蛋白饮食等改善营养；使用扩血管药如前列腺素E1 10 μg静脉滴注以及山莨菪碱等，复方丹参注射液20 ml静脉滴注改善微循环。可用B族维生素改善神经功能。
1.4.5 创面处理
①清除坏死组织，切除坏疽部位，切开脓腔引流分泌物。②溃疡面用2%过氧化氢冲洗，再用0.9%氯化钠液清洗。③覆盖敷料可防止创口进一步受损，减少感染的危险，保持创口愈合的理想环境。可用庆大霉素、山莨菪碱、维生素B6、胰岛素混合液湿敷［2］。
1.4.6 加强护理
抬高患肢以利于下肢血液回流，减轻水肿。防止足受压，每天检查足部皮肤的色泽、足背动脉搏动。宣教糖尿病足的保健知识，加强心理护理，消除糖尿患者糖尿病足难以治愈的心理顾虑。
2 结果
本组18例，临床治愈15例，占83.3%；好转2例，占11.1%，未愈截肢1例，占5.6%。治疗时间22～104 d，平均50 d。
3 讨论
糖尿病足是糖尿病患者中晚期常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者截肢致残的主要因素，对糖尿病患者生存质量危害极大。糖尿病足是发生在糖代谢紊乱的基础上，由缺血、神经病变、感染等因素共同作用而加重病情。在治疗上不仅仅要抗感染、控制血糖，而且还要积极活血化淤，改善微循环，营养末梢神经，改善神经功能。笔者应用综合治疗的方法，在控制血糖和抗感染的基础上，活血化淤，营养神经，改善局部供血，局部清创处理，使脓液引流通畅、感染容易得到控制。创面的局部处理通常是在溃疡面清创的基础上，采用庆大霉素或甲硝唑抗感染［3］。山莨菪碱扩张血管， 前列腺素E1通过调节神经内环磷酸腺苷（cAMP）的浓度，使血管扩张，对末稍血管病变有一定疗效。正常情况下，对微循环的调节起着极其重要的作用［4］。B族维生素静脉滴注及局部湿敷营养神经，改善神经功能。
另外,糖尿病足的创面处理需要较长时间的换药，耐心细致的护理特别重要，尤其是对于有特殊臭味的溃疡面的清创、换药，更是对医护人员责任心的考验。宣传糖尿病足的保健知识，教导糖尿病患者重视足部护理，将足部护理视为生活的组成部分，从而做到防患于未然。加强患者的心理护理，防治各种诱发因素。笔者认为，采用静脉及局部用药，控制糖尿病足患足感染，严格控制血糖、促进溃疡面结痂愈合，从而提高治愈率。
【参考文献】
［1］唐兰，朱西娥，李士明，等.老年糖尿病足患者的临床特征及其危险因素分析［J］.中华老年医学杂志，1997，4（16）:203.
［2］梁俊成，赵以慧，张辉.局部使用胰岛素治疗皮肤粘膜溃疡52例［J］.新医学，1998，29（2）:112.
［3］窦维萍，蒋德芳.前列腺素E1，甲硝唑治疗糖尿病足的疗效观察［J］.临床内科杂志，1999，16（3）：166.
［4］赵通洲.前列腺素E1 治疗糖尿病足溃疡的初步观察［J］.中华内分泌代谢杂志，2001，17（2）:109.
作者单位：（高邮市送桥中心卫生院，江苏 高邮 225651）