腹腔镜下先天性巨结肠根治术后护理

【摘要】  　　目的：探讨腹腔镜下先天性巨结肠根治术后护理方法。方法：对26例腹腔镜下先天性巨结肠根治术后患儿进行生命体征监测，吸氧，口腔、胃管、肛管及肛周、引流管护理，营养支持，出院指导等。结果：术后24 h排气排便，拔除胃管、肛管者16例；术后48 h排气排便，拔除胃管、肛管者10例。全部病例术后72 h开始进食。术后48 h拔除腹腔引流管者18例。术后72 h拔除腹腔引流管者8例。本组术后住院时间7～10 d，随访时间6～12个月。26例排便功能恢复正常，无大便失禁、便秘复发；无小肠结肠炎、黏连性肠梗阻等并发症发生。结论：此方法是腹腔镜下先天性巨结肠根治术后较好的护理方法。

【关键词】  腹腔镜：先天性巨结肠；手术；护理

　　小儿先天性巨结肠是结肠和直肠壁的肌间神经节细胞缺如的一种消化道发育畸形，可导致结肠和直肠呈痉挛状态，肠蠕动消失，大便排出受阻，近端结肠继发性扩张，临床表现以便秘、腹胀为主，根治手术是主要的治疗方法［1］。1994年Smith BM等［2］首先将腹腔镜成功应用于先天性巨结肠根治术，近年来国内外不断有腹腔镜先天性巨结肠根治术的报道［3，4］。我院自2005年9月以来，对26例先天性巨结肠患儿实施腹腔镜下先天性巨结肠根治术，配合术后护理，取得了较满意的治疗效果。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组26例。男20例，女6例；年龄3个月至12岁，体重4.2～32 kg。其中普通型13例，长段型8例，短段型5例。诊断依据：典型的临床症状和体征、乙酰胆碱酯酶染色、直肠肛管测压和钡灌肠检查，本组术后均行病理检查证实。本组均采用全麻腹腔镜下先天性巨结肠根治术。

　　1.2  术后护理

　　1.2.1  卧位全麻未清醒前去枕平卧6 h，头偏向一侧。较大患儿术后6 h可取半卧位，24 h后下床活动。

　　1.2.2  吸氧术后持续吸氧24 h，2～3 L／min。

　　1.2.3  生命体征的观察 

　　术后密切观察生命体征的变化，持续心电监护24 h。观察患儿末梢有无紫绀、苍白，观察四肢活动情况，呼吸频率、深度及有无呼吸困难。对于苏醒延迟者，定时检查其对刺激的反应。床旁备吸引器，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

　　1.2.4  胃管护理 

　　保持胃管通畅，妥善固定，防止折叠、脱落。用10 ml注射器定时抽吸胃液，抽吸时不可用力过大，以防损伤胃黏膜。较大患儿可用持续负压吸引。观察并记录胃液的颜色、量及性质。更换固定胃管胶布，1次／d。术后24～48 h胃肠功能恢复后即可拔除胃管。

　　1.2.5  口腔护理 

　　禁食期间，需做口腔护理，2次／d。口唇干燥者，涂石蜡油。对于婴儿可采取下列方法：食指戴指套，用无菌纱布蘸生理盐水后包裹食指，给患儿擦洗口腔，切忌使用棉签，以防患儿吸吮棉花，造成误吸。

　　1.2.6  饮食与营养
 
　　术后常规禁食3 d，静脉补充营养。  术后72 h可进少量水，无呕吐及其他不适再进流质饮食。较大患儿3 d后改进半流饮食，1周后改为普食。同时，指导患儿多饮水，多吃蔬菜水果。注意少食多餐，忌暴饮暴食。

　　1.2.7  引流管护理 

　　术后置有腹腔引流管，要妥善固定引流管，保持通畅，防止其折叠、扭曲、受压、堵塞，观察并记录引流液量及引流液性质。一般术后第1天腹腔引流液在30～50 ml，为淡红色血性液，以后量逐渐减少，颜色逐渐变淡。术后48～72 h，引流液少于10 ml／d即可拔管。

　　1.2.8  肛管及肛周皮肤护理 

　　术后肛管接无菌手套，拇指处剪口，观察排气、排便情况。一般术后24～48 h即可拔除肛管。每次大便后用温水洗净肛周，保持局部清洁干燥，并涂以氧化锌油。

　　1.2.9  出院指导 

　　术后2周开始扩肛，1次／d，坚持扩肛3～6个月，具体方法如下：戴手套，石蜡油润滑手指后插入肛门，动作要轻柔，在肛门内停留2～3 min，深度通过直肠吻合口，否则起不到扩肛作用。手指退出时，再沿吻合口环形按摩1～2 min。扩张时选择手指要由细到粗，逐渐过渡。帮助患儿养成定时排便的习惯，排便时间一般选择在每日早饭或晚饭后，1～2次／d，10 min／次，不管是否排便均按时终止。同时教会家长进行会阴部的护理，保持肛周皮肤清洁，防止肛周炎症。注意加强营养，进易消化食物，忌暴饮暴食。及时补充微量元素。避免腹部受凉或饭后剧烈活动。出院后定期复查，了解扩肛情况和有无直肠吻合口狭窄发生。

　　2  结果

    术后24 h排气排便，拔除胃管、肛管者15例；48 h排气排便，拔除胃管、肛管者11例。全部病例术后72 h开始进食。术后48 h拔除腹腔引流管者19例；72 h拔除腹腔引流管者7例。本组术后住院时间7～10 d，随访时间6～12个月。26例排便功能恢复正常，术后无大便失禁、便秘复发；无小肠结肠炎、黏连性肠梗阻等并发症发生。

　　3 讨论

    传统的先天性巨结肠根治术腹腔内操作复杂、空间小，手术损伤大，术中失血多，术后并发症多，恢复慢，切口瘢痕大。而腹腔镜下先天性巨结肠根治术具有创伤小、出血少，恢复快、并发症少、疗效好的优点，正逐步替代开腹巨结肠根治术，成为先天性巨结肠治疗的标准术式，尤其适合于长段型中痉挛段较长的病例。术后腹部仅有3个5 mm小切口，手术视野清晰，操作空间较传统术式更大，尤其适合于盆腔的操作。
   
　　由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成，术中大量吸收CO2造成的高碳酸血症，术后会有一定时间的延续，患儿需通过呼吸加深加快等自身调节功能排出积聚的CO2，因此术后需观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。人工气腹造成的腹压增高，可造成血流动力学改变，从而影响患儿的心功能，因此术后持续心电监护［5］，观察心功能及末梢循环情况。全麻未清醒前取平卧位头偏向一侧，以免口腔及呼吸道分泌物误吸。床旁备吸引器，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息［6］。持续低流量吸氧，可促进肺换气，加大CO2弥散过程，减轻气腹所致酸中毒。术后半卧位，有利于呼吸及腹腔引流，避免腹腔脓肿的形成。而留置胃管的目的则是抽出胃内积液、积气，降低胃内压力，减轻腹胀。禁食期间做口腔护理，可预防口腔霉菌感染的发生。早期下床活动可加快各系统的功能恢复，促进肠蠕动，预防肠黏连、肠梗阻的发生，同时还可改善呼吸功能，防止肺部并发症。由于手术切口位于肛门直肠齿状线上5～10 mm处，直接与肠道排出物接触，为了减少患儿排便次数，防止粪便污染肠道切口，术后需禁食3 d。在此期间，静脉补充营养，以保证机体需要，增强抵抗力，促进伤口愈合。
   
　　由于手术刺激和结肠变短，患儿术后大便次数增加，且多为稀便，刺激肛周皮肤使之经常处于潮湿侵蚀状态，易导致肛周皮肤损害、红肿、糜烂和溃疡，因此保持局部清洁干燥，并涂以氧化锌油。可有效预防肛周皮肤糜烂和溃疡形成。因患儿直肠内括约肌反射不健全，术后易引起大便失禁，故要帮助患儿养成定时排便的习惯［7］。出院后坚持定期扩肛，可有效防止直肠吻合口狭窄的发生。

【参考文献】
  　　［1］胡丽君，陈秀容，徐利霞，等.先天性巨结肠术前增加回流灌肠液量的效果及安全性评价［J］.中华护理杂志，2004，39(8)：595.

　　［2］Smith BM，Steiner RB，Lobe TE．LaparoscopiC Duhamel pullthroughprocedure for Hirschsprung's disease in childhood［J］.J Laparoendosc Surg，1994,4：273-276.

　　［3］王国斌，汤绍涛，卢晓明，等．腹腔镜辅助下改良Swenson巨结肠根治术的初步观察［J］.中华小儿外科杂志，2001，22(3)：136-137.

　　［4］Georgeson KE．LaparoscopiC-assisted pull-through for Hirschsprung's disease［J］.Semin Pediatr Surge，2002，11(4)：205-210.

　　［5］周红，陈永卫．腹腔镜行先天性巨结肠根治术患儿的护理［J］.中华护理杂志，2001，36(8)：596.

　　［6］王国琴，高慧，张玉环．先天性巨结肠患儿的护理体会［J］.安徽职业技术学院学报，2003，2(1)：49.

　　［7］张惠梅，张养菊，韩建美．先天性巨结肠手术的护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2001，6（1）：43.

作者单位：(郑州大学第一附属医院外科，河南 郑州 450052)