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【关键词】 脑卒中吞咽 障碍 康复护理
吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，其发生率为51%～73%［1］。吞咽障碍不仅影响营养和水分的摄入，还会引起吸入性肺炎，甚至窒息。传统医学多以针刺治疗为主，现代医学则以康复训练为主［2］。本文总结2007年3月～2008年6月我科对86例脑卒中伴吞咽障碍患者进行康复训练，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
86例脑卒中伴吞咽障碍患者，其中，男52例、女34例，年龄41～91岁。脑梗死61例，脑出血25例。所有病例均经CT或MRI检查确诊。其中，真性球麻痹21例，假性球麻痹65例。饮水试验：吞咽功能Ⅲ～Ⅴ级，其中，Ⅳ-Ⅴ级25例。
2 吞咽障碍程度评定
本组病例均采取饮水试验，方法如下： 患者取半卧位，将30ml 37～40℃温开水以常速喝完。1次喝完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级，分2次喝完无呛咳为吞咽功能Ⅱ级，1次喝完有呛咳为吞咽功能Ⅲ级，分2次喝完且呛咳为吞咽功能Ⅳ级，不能全部喝完且呛咳明显为吞咽功能Ⅴ级［3］。
3 康复训练
3.1 开始康复训练的时间 应在患者接受治疗，意识清楚，生命体征平稳,神经学症状不再进展48h后进行。
3.2 康复训练的方法 主要采用间接和直接训练方法来促进吞咽功能的恢复［4］。
3.2.1 间接吞咽训练（基础训练） 对中、重度吞咽障碍以基础训练为主。主要包括：①让患者空咀嚼、皱眉、鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动。②咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。③空吞咽训练。④喉抬高运动：让患者把手指置于训练者甲状软骨上缘，做吞咽动作时感觉甲状软骨的向上运动，然后让患者把手放在自己甲状软骨上，模仿上述动作20下，2次/d。⑤呼吸功能训练：练习缓慢深呼吸等。以上训练每天2次，每次30分钟。
3.2.2 直接吞咽训练 适用于轻度吞咽障碍患者以及接受基础训练后有了一定吞咽能力的中、重度吞咽障碍患者。①取利于吞咽的进食体位：一是半卧位，床头抬高，躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，进食时仰头抬下颌。二是坐位，对于生命体征平稳、坐位时无体位性低血压反应者，尽量采取坐位，以利于吞咽反射。②食物的形态：吞咽障碍患者膳食可分为4级［5］：1级：由果蔬泥和浓汤构成；2级：由果蔬泥和机械加工的食物加入浓厚的或浓的液体构成；3级：由机械加工的软食构成；4级：软食、各类液体。进行吞咽训练时膳食的选择应循序渐进，经由糜烂-糊状-固体-液体逐步过渡。③掌握好一口量：一般先以少量试之（3～4ml），然后酌情增加。如过多则口腔控制困难，食物从口漏出或残留咽部引起误吸；也不宜过少，过少则刺激强度不够，难以诱发吞咽反射，每次吞下食物后，嘱患者做几次空吞咽动作，以刺激吞咽反射。④喂食者要有耐心，要给患者留取足够的咀嚼吞咽时间，床边备有吸引装置以便误吸时及时清除异物。⑤进食动作训练：帮助患者利用自助具掌握独立进餐的方法，如使用带有吸盘的碗、盘吸着在桌子上，协助固定餐具；将万能袖带配戴在利手，固定饭勺。
3.3 吞咽的全过程可分为口腔准备期、口腔期、咽期、食管期，脑卒中患者的吞咽障碍多发生在口腔时相和咽时相。对于咽部相吞咽障碍有食管上括约肌失弛缓者应尽早在康复医师指导下进行食管狭窄扩张训练。方法为患者取半卧位，经导管引导插入扩张柱状球囊进行间歇性扩张。
4 结果
经过住院期间积极的康复训练，出院时吞咽功能正常71例，明显好转10例，无改善5例，有20例拔除了鼻饲管，由口正常进食。无改善的5例中真性球麻痹4例，假性球麻痹1例。
5 讨论
本文结果表明，对于假性球麻痹引起的吞咽障碍如果能够及时给予护理干预和康复指导，大部分是可逆的，基本能够恢复到完全由口进食。真性球麻痹引起的吞咽障碍康复难度较大。
脑卒中患者大多有不同程度的语言、肢体功能障碍，往往会产生不同程度的忧郁、焦虑等不良心理反应，而且吞咽功能的训练必须是在患者的全力配合下进行，同时需要进行肢体肌力、语言的训练，护士的责任是帮助督促，而不是代替患者。所以，护士应及时与患者交流沟通，充分调动患者的社会支持系统积极参与到患者的康复训练中，以达到最大的康复效果。
【参考文献】
［1］ 杨亚娟，张 群.急性脑卒中的吞咽障碍的康复护理［J］.实用护理杂志，2003，18（7）：25-26.
［2］ 俞 磊，王 心.吞咽困难的康复［J］.日本医学介绍，2005，26（9）：431.
［3］ 大西幸子，孙启良.摄食、吞咽障碍康复应用技术［M］.北京：中国医药技术出版社，2000：7-18.
［4］ 高丽萍，霍春暖，翁长水.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理［J］.中华护理杂志，2003，85（5）：344-346.
［5］ 程英升，尚克中.吞咽障碍的膳食和营养治疗［J］.中国全科医学，2005，8（10）：784-785.
作者单位：南京医科大学附属脑科医院307区,江苏 南京 210029 吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，其发生率为51%～73%［1］。吞咽障碍不仅影响营养和水分的摄入，还会引起吸入性肺炎，甚至窒息。传统医学多以针刺治疗为主，现代医学则以康复训练为主［2］。本文总结2007年3月～2008年6月我科对86例脑卒中伴吞咽障碍患者进行康复训练，现将护理体会报告如下：