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【摘要】 病案具有档案的本质属性。病案在医疗纠纷诉讼中的利用价值越来越被人们所重视。病案质量是提高其利用价值的前提。如何保证病案管理质量、提升病案在医疗纠纷诉讼中的利用价值，是当前医疗单位不可忽视的工作。
【关键词】 病案管理质量 医疗纠纷 利用价值
医疗技术档案中的病案是病历的终始阶段,病案具有档案的本质属性,就是档案的特征、特点、性质以及档案这一事物与其它事物的关系。病案具有原始性和记录性于一体的档案特点。病案是医疗单位为医疗服务对象提供医疗技术服务活动的历史记录，是接受服务者从就医开始一切医疗行为及时、详细的真实记录，因此，具有很强的记录性。病案又是医生当时、当事直接使用的原始文件的转化物，而不是为了某一利用目的事后编写和另外收集的，它具有很强的原始性。病案是自然形成的，不是人为制造的，它产生的主要原因和直接目的并非为了供事后利用者去查阅，最初它是作为记录诊疗过程而产生的，是医疗单位进行医疗活动附带的产物，并不是专门的诉讼文件。病案的记录性和原始性决定了它在医疗纠纷中的凭证作用。近年来，国家相继颁布《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》，病案是在这些法律规范制约下产生的。病案的凭证作用是得到法律承认的，病案是受法律保护的有效文件。
当今市场经济的社会形态已基本形成，人们的自我保护意识、法制维权思想不断增强。改革开放后一部分人率先进入小康，党中央的各项惠民政策让老百姓也能看得起病，这就意味着到医院接受服务的人群在不断增加，成份组成也复杂多元化了。医院向社会提供的服务项目不再是单一对疾病的诊断和治疗，还包括健康保健、医学美容、隆胸、变性等特殊服务。在市场经济环境下治疗费用也在相应提高，人们对医疗服务质量要求越来越高。随之，医患矛盾相对加剧，医疗纠纷经常发生。
《医疗事故处理条例》、《民事诉讼证据若干规定》等相关法律规定“医疗纠纷举证倒置”。在处理医疗纠纷过程中医疗单位要承担医疗举证的法律义务，而医疗单位的有效证据即是医疗档案和相关物品。医疗单位如无正当理由或不能按规定提供相关证据，将会影响医疗技术鉴定等法律程序顺利进行，需要承担法律责任。由此可见，医疗档案是解决医疗纠纷不可替代的有效凭证和判定责任的重要依据。以病案为依据可以确保医疗纠纷诉讼结果的公平、公正。因此，为了适应医疗市场的发展变化，加强病案管理，提高病历质量是保证病案在医疗纠纷中的法律效力，提高社会公信度的重要环节，也是医疗单位不可忽视的工作。那么，要确保病案质量，需做到以下几点：
1 领导重视是提高病案管理质量的前提
各级领导应重视病案管理工作，充分发挥病案管理委员会的职能作用。给予相当的投入，配备所需人员、设备及用房。引进先进管理模式，培训管理人员，不断提高科学管理水平和病案管理质量，从而更好地适应市场对病案利用的需求［1］。
2 提高病案质量是确保病案利用价值的基础
病案管理部门要依据国家的相关法律法规建章、建制，使病案管理逐步实现制度化、规范化、系统化、标准化的管理模式。病案的质量是病案利用的生命力，不真实可靠、不准确客观、不详细完整的病案会大大减弱病案利用价值。
2.1 病案管理部门要每天及时收集出院病人病历，与科室建立移交登记，双方确认无误后签字。确保病历齐全、完整、按时归档。
2.2 病案室要设工作责任心强、有经验的专职医生和护士进行终末质量监控，对收集上来的病案做归档前验收。检查病案内容是否按规定的格式、术语等要求书写；有无缺项、漏项、前后不符；手术、抢救记录是否记录得及时、完整。检查各种化验单、B超、CT、X线等报告单与医嘱是否相符；特殊的检查治疗用药、手术、抢救等知情同意书上有无患者或关系人签字，告知内容是否详细清楚。检查三级医师查房记录有无体现，主治医师、主任医师查房有无审改意见及签字等。只有无缺欠的病案，才有公信度，才有凭证意义，才有利用价值。
2.3 将验收合格的病历进行登记、整理、编号、装订、上架，转化成病案，开始它的档案职能。对入室病案要妥善保管，保证安全。避免被抢、被盗、被毁、潮湿、霉变、虫咬、丢失等。病案安全是提供利用的保障。
2.4 加强病案管理人员法制观念。建立利用制度、借阅登记制度、病案复印制度等。注意保护病人的隐私权，利用及复印病案者需持有效身份证明，并将其复印件留查。
3 现代管理手段是病案利用的发展趋势
为适应市场经济环境下医院管理模式的转变，提高病案管理水平，改善病案的利用效果。计算机信息技术在病案管理上的广泛应用势在必行，传统的手工操作制约着病案的价值体现及有效利用。
目前，电子病案系统（CPRS）正在推广和尝试。电子病案的规范、全面、标准、更改权利受限等优点会更好地体现病案在医疗纠纷诉讼中特有地位。加快现代化管理进程是提高病案利用质量的必要手段［2］。
总之，病案质量是保证病案在医疗纠纷中凭证作用的前提。医疗单位要重视病案管理工作，关注每个环节，确保病案质量，从而保证病案在医疗纠纷诉讼中的利用价值。
【参考文献】
［1］ 陈碧丹.病案统计信息为医院管理服务［J］.现代医院，2004，（10）：115-116.
［2］ 钟丽玲，余莲.浅谈电子病案及其发展意义［J］.中国病案，2004，（10）：35-36.
作者单位：北华大学附属医院,吉林 吉林 132011