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【摘要】 目的：探讨第二产程剖宫产术中出血原因及预防措施。方法：对2004年1月至2007年12月第二产程剖宫产212例（第二产程组）资料进行回顾性分析，并与同期头位非第二产程剖宫产930例（对照组）对照，比较两组的术中出血量、出血发生率和出血原因。结果：第二产程组的术中出血量和出血发生率（15.6%）均显著高于对照组。第二产程组产生子宫收缩乏力、子宫切口裂伤导致术中出血的比例明显高于对照组。结论：第二产程剖宫产是导致产后出血的重要高危因素。子宫收缩乏力、子宫切口裂伤是第二产程剖宫产术中出血的主要原因。加强产程观察和评估、处理好围手术期可减少术中出血。
【关键词】 剖宫产 第二产程 出血
剖宫产是处理高危妊娠的一种手段。近年来剖宫产呈上升趋势，手术并发症日益增多，第二产程剖产并发症更多，尤其是术中出血已引起广泛关注。本文总结我院近年来头位第二产程剖宫产临床资料，分析其原因和预防措施，以减少第二产程剖宫产率和术中出血量。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年1月至2007年12月我院分娩产妇6746例，其中，剖宫产术3963例，剖宫产率为58.7%。第二产程剖宫产术212例（第二产程组），选择同期非第二产程剖宫产术930例（对照组），两组均为初产妇、头位，无妊娠合并症、前置胎盘、胎盘早剥及凝血功能障碍，手术指征为胎位异常、胎儿宫内窘迫、巨大儿、产程停滞。术式为连续硬膜外阻滞下子宫下段剖宫产术。
1.2 方法 比较两组术中的平均出血量、术中出血发生率和术中出血原因。剖宫产术中出血≥500ml诊断为术中出血，出血量的计算用容积法和面积法。
1.3 统计学处理 采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 两组术中平均出血量、术中出血发生率的比较 见表1。两组平均出血量和术中出血发生率差异有显著性。
表1 两组术中平均出血量和术中出血发生率的比较（略）
2.2 两组术中出血原因 见表2。子宫收缩乏力、子宫切口裂伤及胎盘因素发生率两组比较差异有显著性。
3 讨论
产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一，剖宫产术中大出血是剖宫产手术严重并发症之一，可威胁产妇健康，严重者可危及生命。有资料统计，剖宫产较阴道分娩出血量多一倍，更易发生产后出血［1］。本文资料显示，第二产程组的术中出血量和术中出血发生率均显著高于对照组，说明第二产程剖宫产是导致产后出血的主要原因，第二产程组发生子宫收缩乏力、子宫切口裂伤的比例明显高于对照组。其主要原因：由于产程延长，产妇体力衰竭，机体应急能力下降，子宫下段因受压时间较长而致水肿，过度拉伸变菲薄，组织弹性差，影响子宫平滑肌收缩而造成术中大出血。加之，胎头深定术中取头困难，极易造成子宫切口撕裂，严重者损伤子宫血管和输尿管。
表2 两组术中出血原因分析（略）
为降低第二产程剖宫产术中出血的发生率，应从以下几个方面预防：①降低剖宫产率：严格把握手术指征，合理应用剖宫产技术。②尽量避免和减少第二产程剖宫产：积极处理产程，加强产力，避免盲目观察产程。阴道分娩异常多数是在产程的活跃期（宫口开大3cm至9cm）时显现，这就需要及时全面综合判断，准确地决定分娩方式：继续试产、阴道分娩、还是剖宫产。近年来剖宫产率高居不下，年轻医生观察处理产程的锻炼机会明显减少，同时缺乏阴道助产经验如产钳使用。应加强医生对难产早期的识别能力，尽量避免第二产程胎头深入骨盆而行剖宫产术，以减少术中出血及其他并发症。③第二产程出现难产：根据病情比较阴道分娩和剖宫产对母婴的利弊，患者对剖宫产及阴道分娩的认知程度以及产科医生的技术熟练程度，选择分娩方式。如剖宫产利大于弊选用剖宫产是安全的。如宫口开全、胎头已达出口时，应用低位产钳、出口产钳是安全有效的阴道助产方式。产科医生要认真把握病情，采取最适合的分娩方式，第二产程的难产不能被剖宫产完全代替［2］。④第二产程剖宫产：应当由经验丰富的高年资医生担任，加强围手术期的处理，减少并发症，将母婴伤害降到最低。术前做好外阴消毒，术时注意子宫切口的选择。胎头过低取头困难，术者用左手上推胎肩，助手从阴道内以食、中指上推胎头面骨至松动后再上撬胎头或辅以产钳助产。如子宫收缩紧贴胎体无法上推胎肩，则上提胎肩使胎头自盆腔脱出再用手托出胎头。如胎头完全嵌入盆腔无法插手时，改行足牵引娩出胎儿［3］。手术中术者手法要轻巧以防切口撕裂。子宫下段切口高度、长度合适，避免切口过低。切口高度一般在宫体与宫颈交接下3cm、长约10cm，将切口两侧角部向上做近似于“U”字型切口，以增加切口可扩张面积。⑤预防子宫收缩乏力性出血：胎头娩出后，宫壁注射及静脉滴注20U缩宫素。也可术前、术后直肠放置米索前列醇400μg或胎儿娩出后宫体注射卡前列素氨丁三醇250μg。胎盘娩出后，将子宫推至切口处，两手相对压子宫，按摩3～5分钟，可以得到满意效果。必要时采用B-Lynch缝合术也可取得良好止血效果［4］。
【参考文献】
［1］ 耿正惠，曹斌融.全国妇产科出血学术研讨会会议纪要［J］.中国实用妇科与产科杂志.2001，7（9）：569.
［2］ 黄醒华.对剖宫产的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003，19（7）：387.
［3］ 鲁玲娟，王浩群.剖宫产胎儿娩出困难原因分析与处理［J］.现代妇产科进展，2003，12：307.
［4］ 郭群兰.B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的预防［J］.实用妇产科杂志，2008，24（2）：83-84.
作者单位：扬州市第一人民医院，江苏 扬州 225001