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【摘要】 目的：观察前列腺素E1对糖尿病足（DF）的治疗作用。方法：选择DF（Wagner分级）患者90例随机分为前列腺素E1治疗组和对照组，饮食控制及应用胰岛素控制血糖。治疗组在上述治疗基础上加前列腺素E1治疗共3周。对照组在基础治疗同时加用罂粟碱治疗3周。观察两组治疗前后代谢紊乱、足背动脉内径、血流速度、尿微量白蛋白定量（UAE）等多项指标的变化及治疗过程中的副作用。结果：治疗组有效率显著高于对照组,两组治疗后UAE均显著下降（P<0.05），但治疗组上述指标改善优于对照组（P<0.05 ），治疗后两组足背动脉内径、血流速度较治疗前均有改善，但未达统计学差异，组间比较差异亦无显著性。前列腺素E1治疗过程中无明显的副作用发生。结论：前列腺素E1对糖尿病足有明显疗效，值得推广应用。
【关键词】 前列腺素E1 糖尿病足
Effects of Prostaglandin on patients with diabetic foot
SU Wei,LIU Lin,LI Li
（Weifang People’s Hospital,Weifang,Shandong Province,261041）
【Abstract】 Objective:To investigate the effects of Prostaglandin on patients with diabetic foot.Methods：90 patients with diabetic foot were divided into control group (30 cases,regular therapy+) and treated group (60 cases,regular therapy+ Prostaglandin),the course of treatment was 3 weeks.Before and after treatment,instep artery inside radius and blood current velocity degree of lower extremity were measured by Doppler,urinary albumin (UAE),blood and hepatic function,renal function,low density Cholesterol,total Cholesterol and triglyceride were determined respectively in all patients.Results：Total validity rate was higher in treated group.After 3 week’s treatment,the UAE of both group were decreased significantly（P<0.05）,while UAE of treated group was significantly decreased compared with control group.The instep artery inside radius and blood current velocity degree of lower extremity were not improved significantly in both group expect for little change.No side effect were found during the study.Conclusion：Prostaglandin has a benifical effect on diabetic foot.
【Key words】 Prostaglandin;Diabetic foot
糖尿病足（DF）是糖尿病常见慢性并发症之一，多发于40～70岁的2型糖尿病患者。据统计，40岁以上的2型糖尿病患者DF发生率达31%，而60岁以上者达67%［1］。一项来自欧美报告显示，非外伤性截肢患者中35%～50%为糖尿病所致［2］。DF不仅使糖尿病患者生存质量下降，也给社会和家庭带来沉重经济负担。本文通过观察前列腺素E1对DF 患者的代谢紊乱、足背动脉内径、血流速度、尿微量白蛋白定量（UAE）等多项指标的影响，旨在为糖尿病足的防治提供一条有效途径。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择我院内分泌科住院或门诊2型糖尿病患者90例，诊断均符合WHO（1999）标准。男42例，女48例，年龄45～69岁，平均（55.9±12.2）岁，病程8～23年，平均（14.1±8.2）年。入选条件：①糖尿病诊断年龄在40岁以上，性别不限；②有双下肢麻木、疼痛、发凉、跛行、单足或双足有水疱或溃疡、坏疽；③彩色多普勒（Doppler）检查示足背动脉有狭窄、内膜增厚及粗糙，血栓形成或动脉粥样斑块。
1．2 研究方法 对所有受试者均详细询问病史、治疗经过、有无上述症状及发生的时间与程度；检查患者足部病变的范围及程度，用Wagner分级法进行评价并记录。
以2：1比例按入院先后和Wagner分级随机分为治疗组和对照组。两组均经糖尿病教育、饮食控制［按标准体重计算，总热量25～28千卡/（kg·d）］、胰岛素控制血糖、有效抗生素控制感染，局部有脓肿或足趾坏疽者行手术切开引流或坏死组织清除，禁用其他抗凝、扩血管和影响肝肾功能的药物。治疗组在上述治疗基础上加脂化前列腺素E1（PGE1，北京泰德医药股份有限公司产品，商品名凯时）10～20μg，加生理盐水250ml静脉注射，每日1次，连续3周。对照组给予罂粟碱4mg/（kg·d），加生理盐水250ml静脉注射，每日1次，连续3周。治疗中对效果不佳或病情加重者转入下一级继续治疗。
于治疗前空腹12～14小时采肘静脉血测肝功能、肾功能、血脂、糖化血红蛋白（HbA1c）；留取24小时尿液，测定尿微量白蛋白定量（UAE），非同日测定2次，取其均值；Doppler检查双侧足背动脉内径、血流速度和内膜损伤情况。治疗结束后重复治疗开始时的项目检测。
治疗第1、2、3周末观察溃疡处颜色、肉芽生长情况、溃疡深度变化，测量溃疡面积，观察足部感觉变化。
1.3 检测方法 生化分析用BECKMAN全自动生化分析仪测定，试剂为公司配套产品；HbA1c测定采用微柱法，药盒购自美国BIO公司；UAE测定采用放免法，药盒购自美国INCST公司，批内差异4.3%，批间差异6.5%。Doppler检查采用日本东芝SSA-350A全数字化全身用彩色多普勒诊断仪，探头频率5～10MHz，由具有副主任医师以上职称的专人操作。
1.4 疗效判断 显效：自觉症状消失或不明显，创面愈合80%或以上；有效：自觉症状明显减轻，创面愈合40%～79%；无效：病情改善不明显，或虽有改善创面愈合不足40%，或病情继续进展，创面扩大，组织坏死加重。
1.5 统计学处理 结果用±s表示，两样本均数比较采用t和χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者总体治疗效果 见表1。Wagner分级0～Ⅰ级者；治疗组总有效率与对照组比较差异无显著性（P>0.05）；Wagner分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者，治疗组有效率显著高于对照组（P<0.01）。其中,Ⅳ级患者，治疗组3例（3/10）无效而截肢，对照组4例（4/5）无效而截肢，差异显著（P<0.01）。
表1 Wagner分级与疗效之间的关系（略）
注：*与对照组相比，P<0.01。
2.2 两组症状和足溃疡改善时间比较 足部皮肤发凉、肢端麻木、疼痛症状治疗组在第1周末80%患者诉有改善，治疗3周后全部有改善；对照组在第1周末诉有改善者为58%，治疗3周后有16%患者仍有皮肤发凉、肢端麻木,两组比较差异显著（P<0.05）。溃疡处新生肉芽治疗组85.3%患者在第2周末形成，表浅溃疡已愈合；对照组仅有63.5%患者有新肉芽形成，两组比较差异显著（P<0.05）。
2.3 两组患者治疗前后足背动脉内径、血流速度改变 见表2。从表中看出治疗后两组足背动脉内径、血流速度较治疗前均有改善，但未达统计学差异。组间比较差异亦无显著性。
表2 两组患者治疗前后足背动脉Doppler检测结果比较（略）
2.4 前列腺素E1对生化指标的影响 治疗后两组TG、Ch、Cr均下降(P<0.05)，HbA1c 变化不明显。治疗组与对照组UAE在治疗3周后均明显减少，与治疗前比较差异显著（P<0.05）；但对照组UAE下降程度显著低于治疗组（P<0.05）。见表3。
表3 两组治疗前后各生化指标变化（略）
注：与治疗前比较，*P<0.05，与对照组比较，△P<0.05。
2.5 不良反应 治疗组在第1周头晕、血压升高1例、皮疹1例，注射部位出现皮肤发红、穿刺静脉有红线形成3例，未作处理，3天后症状好转，1周后症状消失。对照组治疗第1周内有6例出现头晕、头痛，减慢输液速度后症状消失。
3 讨论
糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，其发生与血糖控制不良、缺血和神经病变有关［3］。根据临床和实验室特征，采用Wagner分级标准，可将其分为6级。糖尿病足尚缺乏特效治疗，除控制饮食、血糖、预防皮损等基础治疗外，目前应用较多的是血管扩张和改善循环药物。但由于其特异性差，疗效不确切。
前列腺素E1作为一种血管活性药物，以其扩张血管、降低外周血管阻力、降低血小板黏附率、改善血液黏度、促进红细胞变形和提高其携氧能力、抑制活性氧、稳定溶酶体膜等药理作用而广泛应用于急性闭塞性动脉病变、血栓性静脉炎等疾病［4］，亦有应用于糖尿病神经病变、糖尿病足的报道［5］。
生理状态下，PGE1广泛存在于人体胃、皮肤、胸腺、成纤维细胞、白细胞和血小板中，对于维持正常的微循环起重要作用。长期高糖状态下，PGE1合成减少、血栓素A2、纤溶酶原激活抑制物1水平升高，加之，脂代谢紊乱和血红蛋白的非酶促糖基化作用、血黏度增加、红细胞携氧和变形能力降低，造成组织尤其是肢体末端（如足部）循环障碍，营养障碍和防御能力下降，供应神经的血管狭窄、闭塞，神经失营养，最终导致皮温低、麻木、疼痛，进一步发展形成水疱、溃疡和坏疽。本文研究发现，治疗组应用PGE1后症状、溃疡处血运、肉芽生长速度均较对照组改善快。Wagner分级Ⅳ级患者在治疗组有3例（3/10）截肢，对照组4例（4/5）截肢，差异显著，提示PGE1治疗糖尿病足疗效确切，与国内报告PGE1扩张末梢血管、改善神经传导速度、促进溃疡愈合的结论一致［6］。
本研究发现，两组患者治疗前后，足背动脉内径变化不明显，血流速度改善亦无显著性，可能是糖尿病出现DF时已属晚期，经历了平均约10余年的病程，动脉壁结构损伤已不可逆。本研究还观察到，治疗组UAE治疗后下降与对照组比较差异有显著性，这与药物改善肾脏微循环、增加血流量、降低肾小球基底膜通透性有关，提示PGE1对糖尿病肾病的治疗也具有一定作用［7］。本文中对照组治疗后随血糖降低UAE指标亦有一定程度的改善，提示高血糖在肾脏病变的发生与发展中的始发与关键作用，因而也进一步强调了控制血糖作为DF和糖尿病肾病基础治疗的重要性。
大量文献报告，PGE1可导致血管炎、穿刺部位疼痛，经肺循环90%被灭活。本文所采用的PGE1经脂微球技术处理，具有脂溶性和靶向性，不仅避免了一般血管扩张剂在扩张正常组织血管的同时使部分缺血区的血液流向正常组织，产生“盗血现象”，而且利用脂微球对病变血管的特殊亲和性，使药物易于在病变部位聚积，达到较高的浓度［8］。同时，由于其用量仅为传统制剂的10%，药物性血管炎和局部疼痛的发生率显著降低。本研究中所出现的轻微不良反应，患者皆能耐受，无需特殊处理。
综上所述，脂化前列腺素E1能明显改善DF患者足部肌肉、骨骼、神经等组织的循环和营养代谢，改善DF症状，降低截肢率，降低UAE，且无明显副作用。因而，在有效控制血糖治疗的基础上加用前列腺素E1将有助于DF和糖尿病肾病的治疗。
【参考文献】
［1］ Amos AF,Mccarty PJ,Zimmer P.The rising global burden of diabetes and its complications :Estimates and projections to the year 2010［J］.Diab MED,1997,7:85.
［2］ Boulton AJ.The diabetic foot:A global view［J］.Diabetes etab Res Rev,2000,16(suppl):s2-s5.
［3］ 曾文和，赖国民，甘尔惠.糖尿病足截肢危险因素分析［J］.中国糖尿病杂志，2002，10（4）：252-253.
［4］ Saeki S,Yamamuri K,Matsushita M,et al.Iontophoretic application of rostaglandin E1for improvement in peripherel microcirculation［J］.Int J Clin Pharmacol Ther,1998,36:529.
［5］ Guven D,Ozdemir H,Hasanreisoglu B.Henodynamic alterations in diabetic retiopathy［J］.Ophthalmology,1996,8:1245.
［6］ 钟惠菊，韩秀云，方育川,等.PGE1治疗糖尿病神经病变的初步观察［J］.中华内分泌代谢杂志，1995,(2):115-166.
［7］ 卢爱华，胡 敏.前列腺素E1在糖尿病慢性并发症中的应用研究［J］.国外医学内分泌分册，2000，20：135-137.
［8］ Okada S,Sato K,Higuchi T,et al.Influence of prostaglandin E1 on slight proteinuria in non-azotaemic diabetes［J］.J Int Med Res,1992,20:94-97.
作者单位：潍坊市荣复军人医院，山东 潍坊 261011；潍坊市人民医院内分泌科 261041