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【摘要】 目的：通过测定成人原发性肾病综合征（AINS）患者的UOSM、尿β2-MG，探讨肾小管功能与激素敏感性之间的关系。方法：采用前瞻性研究将68例AINS患者根据治疗前UOSM和尿β2-MG所测数据分为4组并给予激素治疗，通过比较各组治疗前后UOSM和尿β2-MG的变化探讨对激素的敏感性。结果：1. 肾小管间质病变有随蛋白尿时间延长而加重的趋势。2. B组患者治疗后尿β2-MG降低（P<0.05），UOSM无变化（P>0.05）；C组患者治疗后UOSM升高（P<0.05），尿β2-MG无变化（P>0.05）；A组、D组两项数据治疗前后均无差异（P>0.05）。3. A、B、C组的完全缓解率高于D组（P<0.05），UOSM降低、尿β2-MG升高是激素不敏感的危险因素。结论：UOSM、尿β2-MG数据可作为预测AINS患者对激素是否敏感的依据，且UOSM优于尿β2-MG。
【关键词】 尿渗透压；尿β2-微球蛋白；肾小管功能；激素；敏感性
The relationship between the renal tubular function and the sensitivity of glucocorticoid in the patients of ains
CHEN Jing, XIAO Qing,ZHANG Xi-Yan,et al
1. Weifang medical university, Shandong 261031, China; 2. The affiliated hospital of Weifang medical university
【Abstract】Objective：To investigate the relationship between the renal tubular function and the sensitivity of glucocorticoid in adult patients with idiopathic nephrotic syndrome. Methods:In a prospective study, sixty-eight patients of AINS were divided into four groups by urinary beta 2-microglobulin and urinary osmolality determined before curing. And the two indexes were compared before and after thempy.Results: 1、Tubulointerstitial lesions would be from bad to worse. 2、Urinary beta 2-microglobulin was decreased significantly in B group, urinary osmolality was increased significantly in C group (P<0.05) . The two indexes were no differences in A、D group(P>0.05).3、The rate of fully remission in A、B、C group is higher than D group(P<0.05).Conclusions: Determination of UOSM and urinary β2-MG may predict the sensibility of the therapy in adult patients with initially nephrotic syndrome, and UOSM is better.
【Key words】Urinary osmolality; Urinary beta 2-microglobulin; The renal tubular function; Glucoco
近年来，原发性肾病综合征肾小管间质病变(TIL)受到广泛重视，肾小球疾病临床病理研究发现肾小球疾病的发展和预后不仅与肾小球本身的损害有关，更与其肾小管间质病变的严重程度密切相关，准确判断肾小管间质的病变程度对于全面了解病情、预测疾病发展、指导临床治疗均有重要意义［1,2］。有研究认为尿液中的某些肾小管损伤的标记物可以用作肾病综合征激素治疗是否敏感的检测手段［3］，这在一定程度上弥补了肾活检的不足，是病理诊断的重要补充。但是，这些研究均偏重于反应近曲小管损伤的指标，对于反应远曲小管损伤的指标报道较少，且对后者存在争议。本研究对2007年3月至2008年8月在我院住院诊断为AINS的68例患者，检测其尿渗透压（UOSM）、尿β2-微球蛋白（β2-MG），了解AINS患者肾小管的病变程度，并探讨AINS患者肾小管功能与激素的敏感性之间的关系。
1 资料及方法
1.1 研究对象
本研究共观察68例患者，其中男性34例，女性34例，年龄18~60岁，平均（41.76±13.69）岁。原发性肾病综合征的诊断参照国内标准［4］：①大量蛋白尿（尿蛋白多于3.5 g/d），低蛋白血症（血浆白蛋白低于30 g/L），水肿（可轻可重，重时常伴体腔积液），高脂血症（血清胆固醇和/或甘油三脂增高），其中大量蛋白尿、低蛋白血症为必备条件。②排除全身系统性疾病及先天遗传性疾病所致的继发性肾病综合征。同时符合以下标准方可纳入：①年龄在18～60岁；②尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）均正常；③入院前未接受激素治疗以及在激素减量或停药的过程中复发的病例；④在外未用过非激素类消炎药及血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；⑤所有病例采集标本时均无感染征象，血常规白细胞在正常范围。
1.2 病例分组
依据68例AINS患者治疗前所测UOSM和尿β2-MG数据，将两项均正常者编为A组；UOSM正常而尿β2-MG异常者编为B组；UOSM异常而尿β2-MG正常者编为C组；两项均不正常者编为D组。
1.3 治疗方案
所有患者均给予强的松治疗，初始剂量为1 mg/（kg·d），最大剂量为60 mg/d，清晨一次顿服，连续用药8周，激素减量参照国内标准［4］，同时给予降脂、抗血小板聚集、抗凝等治疗。
1.4 检测指标及方法
用药前及应用强的松治疗8周后分别检测UOSM、尿β2-MG、24 h尿蛋白定量。
1.4.1 尿渗透压
患者晚10时～次日晨6 时禁水8小时后，取晨尿2 ml。应用BS-88全自动冰点渗透压计（上海医科大学仪器厂生产）测定。
1.4.2 尿β2-微球蛋白
患者晨起排空尿液，空腹饮300～500 ml水，1小时后留取尿液2 ml置4 ℃以下保存，待送检。留尿送检期间口服碳酸氢钠以确保尿pH>6.0。检测方法为化学发光法，采用美国雅培AXSYM测定。
1.4.3 24 h尿蛋白定量
嘱患者留取24 h尿，记录总尿量，混匀后取2 ml送检。采用全自动血生化分析仪（日本OLYMPUS AU-600）测定，试剂盒购自利德曼生化技术有限公司。
1.5 疗效评定标准
参照国内肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要［5］：①完全缓解：尿蛋白定量≤0.2 g/d，血浆白蛋白≥35 g/L，NS表现完全消除；②显著或部分缓解：尿蛋白≤3.0 g/d，白蛋白有改善；③无效：尿蛋白及血白蛋白与治疗前比较无大改变，肾病综合征临床表现未消除。
1.6 统计学处理
数据采用x±s表示，采用x2检验、t检验等方法，应用SPSS 16.0统计学软件处理。
2 结果
2.1 治疗前后UOSM、尿β2-MG的比较
A、B、D组患者治疗前后UOSM比较无差异（P>0.05）。C组患者治疗后UOSM升高，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。A、C、D组患者治疗前后尿β2-MG比较无差异（P>0.05）。B组患者治疗后尿β2-MG降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。表1 各组患者治疗前后尿OSM、尿β2-MG比较（略）
2.2 治疗后疗效分析
A、B、C组的完全缓解率高于D组，经Fisher’s Exact Test检验差异有统计学意义（P<0.05）。以UOSM降低预测激素的敏感性，x2=13.64（P<0.05），OR值为6.64，其95%置信区间为2.3~19.19，以尿β2-MG升高预测激素的敏感性，x2=7.25（P<0.05），OR值为3.83，其95%置信区间为1.4~10.45，见表2。表2 各组患者治疗后疗效统计（略）
2.3 预测激素疗效的相关指标
以UOSM和尿β2-MG为指标预测激素疗效，其敏感性、特异性等指标见表3。表3 以尿β2-MG和尿UOSM预测激素疗效的相关指标（略）
3 讨论
肾穿刺病理检查结果显示大多数肾病综合征的病变并非局限于肾小球，肾小管间质也同样受到累及。国内外的研究表明：通过对尿液中反应肾小管功能指标的检测，可早期发现肾小球疾病患者肾小管-间质的损害［6］，预测常规检测肾功能正常的肾小球疾病发展为慢性肾功能衰竭的危险，并能预测对药物的治疗反应［7］。其检测方法简单，还能进行动态观察。本研究主要检测AINS患者UOSM、尿β2-MG在治疗前后的变化，其中UOSM反应远曲小管对水的浓缩功能，尿β2-MG反应近端肾小管的重吸收功能。
根据我们对治疗前后UOSM、尿β2-MG的变化以及缓解率的统计，提示肾小管功能正常的AINS患者，对激素敏感，完全缓解率最高；存在肾小管功能损伤的AINS患者，若肾小管损伤轻微，经激素治疗后肾小管功能可以恢复正常，完全缓解率较高；若肾小管损伤严重者，对激素治疗反应差，长期预后亦差。因此，肾小管损害的程度与激素的疗效有关，UOSM、尿β2-MG可作为预测AINS患者对激素敏感性的依据，且UOSM的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比等指标优于尿β2-MG。
同时根据我们的结果，D组病程明显长于其余各组，其近端小管、远端小管均受到累及，提示肾小管功能损害有随蛋白尿时间延长而加重的趋势，因此AINS患者应尽早治疗，同时对于提示激素治疗不敏感的患者应早期合用细胞毒药物，以减少蛋白尿对肾小管上皮细胞的毒性作用［8］。
同时，我们对部分患者进行了肾组织活检，结果如下：4例表现为微小病变性肾病（MCD），其中2例合并肾小管间质病变，治疗后1例部分缓解，1例无效；2例未合并肾小管间质病变，均完全缓解。2例表现为膜增殖性肾小球肾炎（MPGN），均合并肾小管间质病变，治疗后1例完全缓解，1例部分缓解。3例表现为系膜增生性肾小球肾炎（MSPGN），均合并肾小管间质病变，治疗后1例部分缓解，2例无效；1例表现为膜性肾病（MN）合并肾小管间质病变，治疗后无效。由此看出AINS患者肾小管间质损害的程度与肾小球病变的类型和严重程度有关［9］，如MCD的肾小管间质病变可以不显著，而FSGS、MN的肾小管间质病变往往比较严重。虽然肾活检是了解肾小球和肾小管间质病变的最好办法，但它毕竟是一种创伤性检查，具有一定的风险性，很难用来动态监测，且由于技术、设备、经济等原因，许多医院不能用作常规检查。笔者认为，在无肾穿刺活检病理检查的情况下，可以用UOSM、尿β2-MG作为预测AINS患者对激素是否敏感的依据。对于提示激素不敏感的患者，应早期合并使用细胞毒类药物并避免长期、大量的应用激素，既可以减少激素不良反应，又可延缓进行性肾损伤、维持良好肾功能。
【参考文献】
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作者单位：1.潍坊医学院内科教研室，山东 潍坊 261031；2.潍坊医学院附属医院肾内科