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【摘要】 目的：探讨B超定位下经皮肾镜治疗复杂肾结石的疗效。方法：复杂性肾结石32例，在B超引导下穿刺并扩张建立经皮肾镜操作通道。结果：32例51个肾脏均成功建立经皮肾通道。平均手术时间90 min (45～150 min) ,结石处理时间30～70 min。12个肾脏残留结石,术后2周行体外碎石或二期碎石。一次碎石取净率80 .4% (41 /51) ,无严重出血及感染,无结石复发。结论：B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声治疗复杂性肾结石具有高效、安全、损伤小的特点。
【关键词】 北华大学附属医院电诊科，吉林 吉林 132011
复杂上尿路结石临床不少见,传统的开放手术治疗增加了风险，并发症时有发生，B超引导经皮肾镜具有定位准确，工作通道建立方法安全简便，无X线对人体损害,超声碎石术处理复杂上尿路结石具有碎石安全、碎石功效大、结石清除率高、创伤小、恢复快、并发症少等特点。我院自2006 年6 月至2008 年6 月开展该技术,共治疗复杂上尿路结石32 例，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
共32 例,男18例,女14 例，年龄25 ～80岁,平均52.5岁。术前均行超声、KUB、IVP等检查予以确诊。左侧5例,右侧8例,双侧19例,共51个肾脏。肾鹿角形结石15例,肾多结石20例，12 例单侧肾结石合并输尿管上段结石,4例肾盂结石。KUB测量结石2.8 cm~7.0 cm。肾功能不全5例,BUN 9.0～12 mmol/L, Cr 140～360 μmol/L。
1.2 方法
碎石机为WD-Eswl-91。B超范围扫描了解肾脏位置、大小、集合系统及结石情况,B超引导下18 G针穿刺肾脏后组中盏,进针方向与水平夹角30°～60°,在穿刺的同时向输尿管导管注水扩张肾盏,穿刺有尿液溢出后置入导丝,退出穿刺针,套叠扩张器沿导丝逐级扩张。使用肾镜进行碎石,结石清除干净顺行置入双管,退镜沿导丝置入双腔气囊尿管注水5 ml。
2 结果
32例患者中,单通道取石30例，双通道取石2例，均I期手术成功, 一次碎石取净率80 .4% (41 /51)。术后1个月有结石残留12例，结石直径均小于0.8 cm，术中未曾出现大出血、气胸等严重手术并发症。术后无假性动脉瘤形成或继发持续出血及尿外渗。随访1~2个月, 术后1个月结石排净率为100%，患肾功能均有不同程度恢复，见表1。表1 32例复杂上尿路结石概况（略）
3 讨论
我们一般把＞2.5 cm的肾结石、鹿角状结石、多发结石、肾铸形结石、蹄铁肾结石、孤立肾结石、输尿管嵌顿大结石伴结石远端输尿管迂曲和狭窄,同时合并脓肾、老年性心肺疾患、慢性梗阻性肾病列为复杂性上尿路结石［1］。传统的经皮肾镜取石术的扩张通道较大，增加了手术风险，使术中大出血、肾皮质撕裂和术后肾周血肿的并发症时有发生，输血率高达10%，也可能引起术后过大的永久的肾皮质的损伤［2］。我们在B超定位下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂上尿路结石取得了满意的疗效，无大出血及尿外渗等严重并发症发生。国外学者报道经皮肾镜下应用此方法处理大的复杂性肾结石可以显著缩短手术时间,提高单位时间内结石清除率,而且对于不同成分的结石均有良好的粉碎作用,明显提高了临床疗效［3，4］。国内刘山［5］等报道该设备结石粉碎率100 % ,结石清除率达到88.1% ,无严重并发症发生，也充分证明该机功效。我们认为B超引导经皮肾镜压弹道联合超声碎石治疗复杂上尿路结石有以下优点：①B超引导穿刺，无X线对人体损害。 ②B超定位可清楚分辨肾集合系统各组肾盏、肾结石的部位、肾实质的厚度、穿刺路径的结构、穿刺的入针角度、方向、深度。B 超引导下穿刺最好选择与肾脏距离最近点,多为腋后线与11肋下缘交界处,尽可能从后组中下肾盏进入,可以顾及上、中、下盏结石,对碎石操作较为方便,可提高结石清除率。本组32例均可准确命中患肾后组肾盏，建立理想的穿刺通道。而且B超引导具有定位准确，工作通道建立方法安全简便的特点。③经皮肾镜气压弹道碎石联合超声碎石冲洗流量大、视野大而清晰，工作通道大，碎石快。④经皮肾镜压弹道联合超声碎石负压吸附时，可明显提高碎石和排石效率，缩短手术时间。总之,采用B超引导经皮肾镜下超声碎石术治疗复杂上尿路结石过程中，具有定位准确、工作通道建立方法安全简便、碎石功效大、结石清除率高、创伤小、恢复快、并发症少等优势 ,值得临床推广应用。
【参考文献】
［1］吴开俊,吴阶平.泌尿外科学［M］. 济南: 山东科学技术出版社,2005：819-829.
［2］李逊,曾国华,袁 坚,等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石20年经验［J］. 北京大学学报医学版, 2004, 16 (21) : 124 - 126.
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［4］杜友怀,王晓锋,滕东海,等. B超定位下经皮肾镜输尿管镜弹道超声治疗青少年上尿路结石［J］. 四川医学，2008，29(2):162-163.
［5］刘山,顾骧,朱国飞.B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗复杂肾结石［J］. 中国微创外科杂志,2007,7(10) :938-939.
作者单位：北华大学附属医院电诊科，吉林 吉林 132011