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【关键词】 笔芯针 臂丛神经阻滞
传统的臂丛神经阻滞方法以寻找异感及观察动脉搏动传导为指征，肥胖、异感不敏感者、或意识不清患者常致阻滞失败，周围神经刺激器用于臂丛神经阻滞，提高了神经定位的准确率，但应用尚未广泛。我们在临床工作中运用特制笔芯针取得了较好阻滞效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期手术患者150例，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄13~68岁，体重40~73 kg，随即分为三组，Ⅰ组笔芯针法；Ⅱ组普通7#注射针法；III组神经刺激器辅助定位法。三组患者年龄、性别、体重、手术时间、手术部位等差异无显著性(P>0.05)。局麻药均采用0.75%罗派卡因和1％利多卡因合剂，用量20~25 ml。
1.2 方法
采用笔芯腰麻针，把较长针体进行塑型，以便于把持及穿刺。麻醉前30 min常规肌注苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。患者入室后监测血压、心率、脉搏血氧饱和度(SpO2)。给予鼻导管吸氧。行前中斜肌肌间沟穿刺时，令患者仰卧头偏向患肢对侧，手臂贴身旁，使肩下垂，令患者略抬起头以显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动可摸到一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘还可摸到一条大小相同的肌肉即中斜角肌，两条肌肉之间的凹陷即前中斜肌肌间沟。再用手指沿沟下摸可触及锁骨下动脉搏动，自环状软骨作一水平线与肌间沟的交点即为穿刺点。行腋窝穿刺时，令患肢外展外旋90°，前臂90°屈曲，在腋窝顶部触及腋动脉搏动，上方为穿刺点。以笔芯针垂直皮肤刺入，缓缓前进，通过鞘膜有一清楚突破感，然后将针放平，沿鞘袖走向推进直至针端开口处进入鞘膜内0.5 cm~1 cm。抽吸无血及脑脊液将局麻药注入鞘膜内。普通7#注射针法体位、定位同笔芯针法，针盲探寻有异感后固定针头，回吸无血及脑脊液注入局麻药。神经刺激器辅助定位法：神经刺激器为德国贝朗公司生产STIMUPLEX-DIG型，体位、定位同上述两法，选择输送电流1 mA,当针尖接近神经时诱发相应肌群收缩, 调小电流，微调针尖如调至0.5 mA或更低电流仍能诱发肌群收缩则固定针，回吸无血及脑脊液推注麻醉药。
1.3 观察指标
（1）麻醉效果：以棉签及针刺法测定手术部位疼痛、感觉消失的程度,注药后30 min内每10 min测定1次，根据患者对手术刺激的反应,将麻醉效果分为优、良、差。优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需辅以神经安定镇痛药；差：手术时剧烈疼痛,需追加神经阻滞或改全身麻醉方能完成手术，其中麻醉效果优良者即为阻滞成功。（2）血肿发生率。（3）膈神经麻痹发生率。（4）突破感。
1.4 统计学方法
用SPSS 10.0软件处理,采用t检验和x2检验。
2 结果
Ⅰ组的穿刺突破感、麻醉效果优良率明显高于Ⅱ组，麻醉效果差的病例数显著少于Ⅱ组，血肿发生率和膈神经麻痹发生率明显少于Ⅱ组，Ⅰ组和Ⅲ组比较各观察指标无明显差异。表1 三种方法效果及并发症比较 例（略）
3 讨论
臂丛神经阻滞具有操作简单，局部镇痛完全而患者意识清醒,并发症少等优点。传统的臂丛神经阻滞是一种盲探式操作,其阻滞成功的关键在于正确定位及麻醉医师的经验，因无客观指标，需反复寻找异感，异感不敏感者或意识不清患者常致阻滞失败,血肿形成,或神经损伤。即使找到异感，有时因穿刺针进入鞘内太少，在注药过程中，穿刺针脱出鞘外，使阻滞不全发生率明显增加。
臂丛神经在肌间沟中被椎前筋膜和斜角肌膜所形成的鞘膜包裹，向下延续包裹腋静脉形成腋鞘， 阻滞时必须将局麻药正确注入鞘膜内才能有效阻滞臂丛神经［1］。通过解剖臂丛神经发现该鞘膜具有类似黄韧带的韧性, 针头变钝穿刺也具有硬膜外穿刺突破黄韧带似的感觉，这样有利于判断是否在臂丛神经鞘内及是否贯穿鞘膜。所以我们利用笔芯穿刺针的头端圆锥结构，把腰穿针弯进行塑型，可得到较强的突破手感，然后沿神经走向把针体顺推入神经鞘内，避免了开口端外露及脱出、药液误注神经鞘外。神经阻滞完善率较传统法明显提高。既可用于小儿也可用于意识不清患者。神经刺激器辅助定位法虽然神经阻滞优良率明显高于传统阻滞法，但因价格昂贵，技术要求高，操作复杂费时，尚不能广泛普及应用，且和笔芯针法比较神经阻滞优良率、并发症发生率无明显差异。
经比较研究可以看出笔芯针法臂丛神经阻滞有如下优点：（1）无需寻找异感，减少了反复穿刺给患者造成的痛苦。（2）突破感客观清楚，定位明确，麻醉成功率高。（3）不良反应少，血肿发生率明显降低。（4）对小儿和意识不清患者也可应用。另外，对阻滞效果不佳及时长手术的患者笔芯针法还可以进行多点、多次，鞘内留置注射。由于针感强，避免了贯穿后鞘膜，避免了损伤其他结构。故我们认为笔芯针法臂丛神经阻滞是一种值得推广应用的方法。
【参考文献】
［1］姚尚龙，王俊科，郭曲练.临床麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2004：131.
作者单位：武汉市武昌医院麻醉科，湖北 武汉 430000