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【摘要】 目的：探讨体外冲击波碎石术(ESWL)治疗泌尿系结石过程中的护理方法及效果。方法：以循证医学为指导,对患者实施最佳护理。结果：本组1 364例1次碎石成功1 028例,2次碎石成功249例,3次及以上碎石成功87例,均未注射止痛剂,患者情绪稳定、平静,无不良反应,均顺利完成预定碎石治疗。结论：对体外冲击波碎石患者的护理,以循证医学为指导,实施个性化护理,在临床上是切实可行的。
【关键词】 体外冲击波碎石术；尿路结石；循证护理
Nursing of patients with urinary calculi treated by Extracorporeal shockwave lithotomy
SUN Xin-hui, YU Qin-nan, ZHU Feng
(Department of Pediatric Surgery, the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College. Henan 453100, China）
【Abstract】Objective：To investigate the nursing method and effect of urinary calculi treated by Extracorporeal shockwave lithotomy(ESWL). Methods:Take the evidence-based medicine as instruction, and giving the best nursing.Results: In 1364 cases, calculi were fragmented by one time in 1028 cases, by two times in 249 cases, by three times and more in 87 cases. Patients all were not injected analgesic, and their emotion were stability and no adverse reaction, and the treatment could be completed.Conclusions: The nursing for the patients by ESWL, it is feasible in clinical to take the evidence-based medicine as instruction and giving the individual nursing.
【Key words】Extracorporeal shockwave lithotomy; Urinary calculi; Evidence-based nursing
体外冲击波碎石术(ESWL)是上世纪80年代兴起的一项以治疗泌尿系结石为主的新技术，它的出现是结石治疗史上的一次革命，使许多传统的开放手术成为历史。具有安全、有效、痛苦小、恢复快、治疗费用低等特点，为泌尿系结石的治疗开辟了广阔的前景。2003年4月至2008年6月，我院应用国产HB-ESWL-VG型碎石机治疗尿路结石1 450例，以循证医学为指导进行碎石及护理，效果满意，总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组1 364例，男756例，女608例；年龄2~69岁，平均45.6岁；肾结石526例，输尿管上段结石303例，中段结石324例，下段结石211例；结石0.4 cm×0.6 cm~2.6 cm×3.5 cm，直径＞2 cm者317例；病程4 h~13年。
1.2 治疗方法
经B超、泌尿系造影或泌尿系统平片(KUB)确定有无结石，结石部位、大小、数目，对泌尿系统有无损伤以及泌尿系统本身有无先天或继发性疾病，同时做必要的实验室检查，排除全身出血性疾病，有无合并尿路感染、有无尿路梗阻，根据具体情况进行碎石治疗，必要时先抗感染、置D-J管引流后再行碎石。如须再次碎石，则两次碎石间隔至少一周。较大的结石碎石后，应嘱咐患者平卧位，使结石缓慢排出，避免形成石街而影响排石和损害肾功能。
2 结果
本组行ESWL后1、2、4、8及12周复查，总粉碎率99.2%，总排尽率98.3%。在排石过程中出现并发症328例，发生2种以上并发症145例，其中血尿65例，石街76例，腰腹痛162例，尿路感染134例，皮肤损伤263例，无肾周血肿、肾破裂、肾功能衰竭等严重并发症发生，随访3月~5年，无肾萎缩发生。
3 护理
3.1 患者多为急诊患者，疼痛剧烈，加之对本病缺乏了解，心情多烦躁、恐惧，帮助患者在最短的时间内确定诊断，采取舒适体位，遵医嘱给予止痛、镇静、解痉药物，同时嘱其改变体位，叩击疼痛部位，使结石移位，减轻其疼痛感。疼痛症状减轻后再进一步检查，如B超、静脉肾盂造影、逆行造影等。根据检查结果，决定是否碎石、怎样碎石，碎石前是否置D-J管等。许多患者对进一步检查不理解，受电线杆小广告影响，仅凭临床症状或B超检查结果就要求碎石，我们应耐心向患者解释进一步造影检查的必要性和盲目碎石的危害性。曾遇到多例患者在外院盲目碎石导致肾功能衰竭而丢失肾脏甚至生命。给患者讲清楚碎石不是万能的，有严格的适应症。碎石前一天晚上应服缓泻剂，术晨禁食，必要时灌肠，以保证碎石效果。输尿管下段结石，嘱其碎石前多饮水及憋尿，有利于结石定位。根据患者不同的文化程度和理解问题的能力，用简洁的语言进行术前宣教，通过心理护理，使患者树立接受治疗的信心。
3.2 多数患者病史较长，且反复发作，对ESWL治疗技术和效果缺乏了解，且害怕疼痛，个别患者接受碎石治疗后又复发，对此次治疗效果心存顾虑。应主动与患者建立良好的护患关系，耐心解答患者的疑问，消除患者焦虑情绪［1］。碎石前向患者介绍碎石室环境及主治医师的技术水平和临床经验，让患者与治疗成功者进行交流，帮助其消除顾虑，使其积极配合治疗。碎石时会有一定的疼痛，加之碎石机发出的“嗒嗒”声，患者会心情烦躁、情绪紧张，此时应耐心与患者交谈，或让其戴上耳麦听音乐，以转移其注意力，缓解紧张情绪。
3.3 碎石后注意监测生命体征变化，术后短时血压升高系术中冲击震荡刺激机体，造成痛阈升高，精神紧张所致，属生理反射引起的医源性高血压，只需安静休息即可恢复正常。注意观察尿液的色泽、尿量及排石情况，多饮水，根据碎石情况决定是否大量活动，如果结石较小、碎石比较彻底，则应大量活动，同时辅以中药排石剂，以利结石排出。如结石较大，则碎石后取平卧位，使结石缓慢排出，这样就能避免石街形成或肾绞痛的发生。对于结石碎屑堆积在肾下盏的患者，可根据身体情况指导体位排石，行胸膝位或倒立位排石法［2］，2~3次/d，每次3~5 min。如一次碎石不彻底须再次碎石时，则两次碎石间隔至少一周。
3.4 并发症的观察与护理
（1）血尿：冲击波造成输尿管黏膜充血、水肿，在排石过程中结石损伤黏膜，均可造成血尿，一般不需特殊处理，2~3 d后仍有较多的血尿时，应及时应用止血药物，并向患者做好解释，消除恐惧情绪。（2）肾绞痛：少数患者由于碎石在尿路内移动，可引起肾绞痛，故应向患者说明疼痛是治疗有效的表现，以减少顾虑。疼痛严重者可出现恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓，遵医嘱给予解痉、镇痛剂。（3）石街形成：因结石碎屑在输尿管内下降较快，下至输尿管狭窄段，堆积成串形成石街。表现为尿频、尿急、尿痛、发热、肾绞痛症状，进一步发展可引起肾积水、感染、肾功能衰竭等，故应及时发现、及时处理。较大的结石、孤立肾结石碎石前放置输尿管支架管，碎石后采用治疗体位，即患侧在下，卧床24~28 h，使结石随即排入膀胱，减少在输尿管内的堆积［3］，从而减少石街形成的机会。一旦发现石街形成，则应立即输尿管置管或行输尿管镜术，及时解除梗阻，恢复肾功能。在处理ESWL后石街形成，尤其是孤立肾急性肾功能衰竭时，输尿管镜术有其独特的优越性［4］。
3.5 出院指导
注意调节饮食结构，避免大量饮用咖啡、浓茶，少食动物蛋白，多饮水，每日不少于2 L。定期复查，如需再次碎石，一定要间隔1周以上，多次碎石后效果不佳，则应终止碎石，改用其它方法治疗，不计后果一味地碎石治疗容易发生严重的并发症，甚至危及患者的生命。
3.5 循证护理是以有价值的可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理。循证护理的实施有助于护理人员的继续教育，促使其主动钻研业务，善于寻找护理实践中存在的问题，积极查阅科研文献和资料，并从一系列方案中找出最适宜的方案来实施护理，达到及时、准确、有效地解决问题的目的，使患者尽量解除痛苦［5］。同时，循证护理也提高了护士的判断能力、观察力、理解力、科研能力和工作技能，为更好地提高护理质量提供了保障。
【参考文献】
［1］赵秀华, 孙萍. 输尿管镜气压弹道碎石术的围手术护理［J］. 齐鲁护理杂志, 2005, 11（11）:1570.
［2］代永芹. 体外冲击波碎石的护理［J］. 中华现代护理学杂志, 2005, 2(16): 32.
［3］吴阶平. 泌尿外科学［M］. 济南: 山东科学技术出版社, 2004, 810.
［4］李建昌, 张会清, 张英杰, 等. 输尿管镜的临床应用［J］. 中国内镜杂志, 2005, 11（6）:630.
［5］姜海宁. 护理发展新趋势-循证护理［J］. 护理研究, 2005, 19（2）: 360-361.
作者单位：新乡医学院第一附属医院泌尿外科，河南 卫辉 453100