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【摘要】 目的：探讨糖调节受损(Impaired Glucose Regulation,IGR)患者糖化血红蛋白(HbA1c)的测定水平及临床意义。方法：IGR组诊断采用WHO1999年诊断标准，IGR组35例。正常对照组35例。所有研究对象均检测体重指数、血压、空腹总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和HbA1c。结果：IGR组HbA1c明显高于正常对照组HbA1c(P<0.01)；IGR组代谢综合征的检出率为62.8％，明显高于正常对照组。结论：HbA1c对判断IGR患者病情的严重程度和向糖尿病的进展趋势有重要指导意义，应该在IGR患者中定期广泛开展HbA1c的检测。
【关键词】 糖调节受损；糖化血红蛋白
糖调节受损是一个处于正常与糖尿病血糖水平之间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称这为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。以前者进行判断时，空腹静脉血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）称之为空腹血糖受损（impaired fasting gloucose，IFG）；以后者判断时，负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）～11.1mmol/L（200mg/dl）称糖耐量受损（IGT，以往称之为糖耐量减退或低减）。目前将此期看作是任何类型糖尿病均可能经过的、由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此,可将此期称之为糖尿病前期(pre-diabetes)。此期的血糖水平及所伴其他代谢异常已使器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变［1］。在此阶段如不积极控制血糖必将会发展成为临床糖尿病，对心血管系统的损害会进一步加重。糖化血红蛋白(HbA1c)是血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。糖化血红蛋白越高表示血糖与血红蛋白结合越多，病情也越重。研究发现，糖化血红蛋白与血糖浓度呈明显正相关，糖化血红蛋白每增高1％，则1～2月前的血糖平均水平约增高1.5mmol,说明HbA1c能够准确反映出IGR患者体内糖代谢程度和疾病控制程度以及向糖尿病的进展趋势。目前，HbA1c在已确诊糖尿病的患者中已经普遍开展，但在IGR患者中检测不够普遍和经常。本文通过观察IGR患者的HbA1c的测定水平来探讨在IGR患者中开展检测HbA1c的意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2005～2007年来我院就诊经标准口服葡萄糖耐量试验确诊的IGR患者35例，其中，男22例、女13例，年龄38～66岁，诊断符合1999年WHO的诊断标准。其中，①IFG例8例，≤6.1mmol/L空腹血糖（FPG）～7.0mmol/L和餐后2小时血糖（2hPG）<7.8mmol/L。②单纯糖耐量受损（IGT）20例，FPG<6.1mmol/L和7.8mmol/L，2hPG<11.1mmol/L。③FPG及2hPG均异常7例（IFG+IGT），6.1mmol/L≤空腹血糖（FPG）<7.0mmol/L和7.8mmol/L≤2hPG<11.1mmol/L。对照组来自健康体验者。所有研究对象均除外可引起红细胞质和量变化的疾病，如贫血、肾功能不全等。
1.2 研究方法
所有研究对象均检测体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（cm）、血压，检测空腹总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和HbA1c。
1.3 仪器与试剂
糖化血红蛋白检测使用拜耳公司制造的Bayer DCA2000+，试剂为拜耳公司生产配套试剂，EDTA-K2抗凝，正常值为4%～6%。生化检测采用OLYMPUS AU400仪器，试剂为OLYMPUS配套试剂。
1.4 统计
计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 两组HbA1c检测结果
IGR组35例，HbA1c(6.28±0.32)%；正常对照组35例，HbA1c(5.29±0.34)%。IGR组与正常对照组HbA1c比较有明显差异（P<0.01）。
2.2 IGR组代谢综合征（metabolic syndrome，MS）
检出22例，占62.8%，MS的诊断符合1999年WHO的诊断标准。
3 讨论
IGR的概念是美国糖尿病协会（ADA）在1997年提出的，在对糖尿病的诊断及分型进行修改的报告中指出，除了IGT以外，还存在空腹血糖受损状态（IFG），于是将IGT及（或）IFG状态统称为IGR并提出了诊断标准。该报告于1998年被世界卫生组织（WHO）接受，并于1999年公布于世，目前已被世界各国广泛承认和接受。
糖尿病的自然病程一般可分为糖调节正常、糖调节受损(IGR)和糖尿病3个阶段［2］。2型糖尿病起病症状隐匿，在发展为临床糖尿病以前，一般将经历很长一段IGR阶段。在该阶段，IGR患者已经出现各种代谢异常，并存在不同程度的胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)和胰岛素分泌功能紊乱［3］。国际和国内的多个大规模研究已经证实，血糖与心血管疾病的关联在IGR阶段实际上已经启动，IGR是代谢综合征的重要组成部分，本文在观察中也检出IGR患者中有62.8％合并代谢综合征，他们具有发生心血管疾病的高度危险。如果能在此阶段进行积极干预治疗，对改善代谢紊乱、避免IGR患者向糖尿病转变、避免并发症的发生和提高患者生活质量都具有重要的意义。
HbA1c是血液中血红蛋白与葡萄糖发生非酶促反应而形成的产物，其量与血糖浓度成正相关。HbA1c一旦形成是不可逆的，由于红细胞在血循环中的寿命为120天，因此，HbA1c测定可反映取血前8～12周的血糖水平。有研究表明，HbA1c的浓度与血糖升高程度和持续时间成正比，即血糖浓度越高且持续时间越长则HbA1c的浓度就越高。HbA1c的值与血糖浓度明显正相关，说明HbA1c可以直接反映血糖升高患者近期血糖控制情况，在IGR患者可以反映向糖尿病转变的趋势。HbA1c越高，反映体内的糖代谢紊乱程度越严重，发展成为糖尿病的可能性越大。本文观察显示，IGR组的HbA1c已经达到或超过正常值标准，明显高于对照组(P<0.01)，这表明有必要在IGR患者中开展HbA1c的检测。
HbA1c的高低直接影响糖尿病慢性并发症的发生和发展，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，HbA1c每升高1％，患冠心病的危险性就增加11％。HbA1c的增高对人体的影响是多方面的，它可改变红细胞对氧的亲和力导致组织与细胞缺氧，HbA1c还可以引起血脂和血黏度增高，加速心脑血管并发症的形成；眼内的晶体被糖化，可引发白内障；HbA1c可引起肾小球基底膜增厚，使尿白蛋白(ALB)和β2微球蛋白(β2-M)排泄增加，从而导致糖尿病肾病。可见，通过HbA1c的检查可以比较直接地判断患者的病情和发生并发症的危险度。
目前，糖尿病已经成为危害我国人民健康和医药费支出较高的重大慢性疾病，国家积极开展糖尿病的三级预防，干预IGR是三级预防中的重要环节。在这个阶段给予积极干预，可以使IGR患者不发展为糖尿病，甚至可以逆转成为正常血糖者。解放军总医院内分泌科对463例IGR患者进行1年健康教育并给予饮食、运动指导后，有212例逆转为正常血糖者(NGT)［4］ 。对于IGR患者的干预，应充分发挥社区医院健康教育和行为干预的优势，利用社区医生和患者之间关系比较融洽和比较容易沟通的特点，采用板报、宣传单、社区讲课、一对一访谈等形式大力开展健康教育，号召大家建立健康的生活方式，根据患者的自身特点为患者制定切实可行的饮食和运动方案，并督促患者坚持合理膳食和科学运动，积极控制代谢紊乱。在非药物干预的同时，向患者告知监测HbA1c的目的和意义，在取得患者理解和支持的基础上定期监测HbA1c。通过对HbA1c的动态观察来判断患者向糖尿病转变的趋势。对HbA1c≥7%且持续升高的患者，应进行药物干预或转诊到上级医院专科门诊决定治疗方案。
总之，HbA1c是反映IGR患者体内糖代谢的情况和向糖尿病转变的一个良好指标，HbA1c不受患者饮食及其他短暂性葡萄糖浓度波动的影响，可以回顾性评价前一阶段的血糖，对医生制定治疗方案和判断患者的预后有重要指导意义。目前，大部分社区医院中都能开展HbA1c的检测，而且价格不高，易于被患者接受。社区医生应充分利用这个检查项目，深入理解HbA1c的临床意义，不仅在糖尿病人群中开展，也应在IGR患者中广泛开展，以便能及早发现和治疗糖尿病患者，延缓并发症的发生和发展。
【参考文献】
［1］中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：28-29.
［2］中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：21.
［3］甘小玲，李焱，陈庆瑜，等.糖调节受损的临床特征及其与胰岛素抵抗的关系［J］.临床内科杂志，2007，24（3）：165-167.
［4］卢艳慧，陆菊明，王淑玉，等.糖调节受损人群健康教育1年后转为正常血糖者的影响因素研究［J］.中华医学杂志，2006，86（增刊）：402.
作者单位：首都师范大学社区卫生服务中心，北京 海淀 100037