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【摘要】 目的：总结60岁以上老年人心脏手术的围术期影响因素，提高老年人心脏手术治疗水平。方法：老年心脏病患者40例，单纯冠状动脉病变15例，冠状动脉病变合并瓣膜病变2例，单纯瓣膜病变17例， 23例冠状动脉搭桥术(CABG)中，有2例同期行二尖瓣置换术，2例同期行左心室室壁瘤切除术及左心室成形术。单纯二尖瓣置换9例，二尖瓣合并主动脉瓣置换5例，主动脉瓣置换3例。21例体外循环时间平均为(116±32.23) min，主动脉阻断时间平均(80.21±36.27) min。结果：在40例手术中，术后出现严重并发症6例(15%)，其中低心排综合征3例，肺功能不全致低氧血症1例，肾功能衰竭1例，脑血栓1例，围术期死亡3例(7.5%)。结论：60岁以上老年人心脏手术，围手术期出现低心排综合征，肺功能不全和肾功能衰竭是影响手术效果的主要因素。
【关键词】 心血管外科手术；围术期风险因素；老年人
Peri-operative risk factors of cardiac surgery in old patients
YANG Yun
(Dept. of Operating-room, the first affiliated hospital of Xinxiang medical university Henan 453100,China)
【Abstract】 Objective：To summarize the experiences of peri-operative treatment of cardiovascular surgery in old patients, and to improve the successful rate of operation. Methods:Forty old patients were selected, including 15 with coronary artery disease (CAD), 2 with CAD and accompanying valvular diseases, 17 with valvular diseases. 23 patients with CAD had coronary artery bypass graft (CABG), of which, 2 with concomitant mitral valve replacement (MVR), 2 with concomitant left ventricular aneurysm surgery and angioplasty left ventricular. Among 17 patients with valvular diseases, 9 had MVR, 5 had MVR+AVR, 3 had AVR. Mean cardiopulmonary bypass time of 21 patients was (116±32.23)min, and mean aorta clamping time was (80.21±36.27) min.Results: Of 40 patients, 3 suffered from low cardiac output syndrome; 1 from pulmonary functional disorder; 1 from cerebral infarction; 1 from renal failure. The mortality rate was 7.5%.Conclusions: Low cardiac output syndrome, pulmonary functional disorder and renal failure are the important risk factors in old patients receiving cardiovascular surgery.
【Key words】Cardiovascular surgical procedure; Peri-operative risk factors; Aged
随着人民生活水平提高，国人寿命不断延长，老年患者心脏直视手术日益增多，但老年心脏病患者常并发肺、脑、肾和内分泌等多器官疾病，导致手术及术后风险增加，总结和积累老年人心脏手术围术期处理经验，对提高手术成功率有重要保障。本文总结了我院自2006年6月至2008年6月期间高龄心脏手术患者40例，对其手术风险进行评估，现报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 对象 选择2006年6月至2008年6月进行心脏手术的老年患者40例，男27例，女13例；年龄61～79岁,平均74岁，体重50～90 kg。按NYHA心功能分级，Ⅰ级5例, Ⅱ级26例, Ⅲ级8例, Ⅳ级1例。入院后40例行冠脉造影和左心室造影，23例存在冠脉狭窄，其中单支冠脉病变2例，2支冠脉病变9例，3支冠脉病变12例。23例中单纯冠脉病变(CAD)15例，有陈旧性心肌梗死3例，合并室壁瘤3例；CAD合并瓣膜病变2例；单纯瓣膜病17例，其中联合瓣膜病5例，二尖瓣病变9例，主动脉病变3例。术前合并高血压23例、糖尿病12例、心律失常9例，慢性阻塞性肺病8例，陈旧性脑梗死1例，肾功能不全3例，长期大量吸烟史16例，冠脉支架植入病史2例，左心室射血分数(LVEF)>50%23例，LVEF在30%～50% 6例，LVEF<30% 1例。所有患者X线胸片心胸比率为0.53±0.15。
1.2 手术方法 19例CAD患者在不停跳下行冠状动脉搭桥术(OPCAB)，2例CAD患者在体外循环下冠状动脉搭桥术(CABG)，同期行二尖瓣置换术，2例同期行左心室室壁瘤切除术及左心室成形术，单纯二尖瓣置换9例，二尖瓣合并主动脉瓣置换5例，主动脉瓣置换3例。21例体外循环时间平均为(116±32.23) min，主动脉阻断时间平均(80.21±36.27) min。心脏瓣膜置换应用Sorin双叶机械瓣10枚,GK双叶机械瓣6枚。
1.3 统计学分析 计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，用SPSS统计软件进行处理。
2 结果
在40例手术中，术后出现严重并发症6例(15%)，低心排综合征1例，其中1例冠脉搭桥术+室壁瘤切除术+左室成形术后2 d抢救无效死亡；1例双瓣置换术后低心排患者经血管活性药物治疗，心功能得到改善，康复出院；1例双瓣置换术后肾功能衰竭，采用营养支持、利尿、维持水电解质及酸碱平衡治疗无效死亡；1例肺功能不全致低氧血症，行气管切开；1例停跳下冠脉搭桥术后呼吸衰竭，重症肺部感染治疗无效死亡；1例不停跳冠脉搭桥术后因脑血栓出现偏瘫失语，经治疗好转出院。手术后30 d以内的死亡为早期死亡，本组并发症治疗无效早期死亡3例（7.5%)。术后随访27例患者1～24个月，无死亡病例。
3 讨论
随着麻醉、体外循环和外科手术、治疗水平的提高，60岁以上高龄患者体外循环心脏手术越来越多［1］，但高龄患者器官功能明显减退，常有高血压、糖尿病、脑血管病、慢性阻塞性肺病等合并症，围术期治疗和管理复杂，且常并发肺、脑、肝、肾等病变导致手术及术后风险增加，而术前对高龄患者心脏手术风险性的评估有一定难度［2］。本组对手术效果影响因素分析表明，术前有慢性阻塞性肺病、心功能Ⅱ~Ⅲ级、左心室射血分数<0.5、有室壁瘤、年龄>70岁、肾功能不全、女性，同期心脏复合手术以及体外循环时间过长等是术后并发症发生的高危因素，低心排综合征、肺功能不全和肾功能衰竭是术后死亡的主要因素。因此年老心脏患者应及时诊治，如有手术适应证应尽早手术，避免年龄过大，病程迁延，心功能发生严重损害，各器官功能严重减退，增加手术风险。对老年患者术前检查应尽可能完善，对全身各器官功能有一个全面评价。掌握好手术时机、手术适应证，加强围术期治疗和管理非常重要。术前改善心功能，治疗合并症［3，4］。对于心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者术前给予强心、利尿，加强营养改善心肌代谢，静脉滴注极化液(GIK)和二磷酸果糖，必要时泵入血管活性药。调整心率在60～80次/min，控制纠正心律失常。高血压患者术前降低血压10%～20%，维持血压较正常水平稍高。降压过低，容易引起相对低血压，影响心功能。糖尿病患者术前控制血糖7～9 mmol/L。术前练习咳嗽排痰和床上大小便，锻炼深呼吸。肝肾功能异常者避免使用有肝肾毒性的药物。术前合并脑梗死者，一定要复查脑CT，明确有无新发病灶，以免与术后合并的脑梗死混淆［5］。老年人伴发眼病几率大，术前要注意看瞳孔，避免术后与脑病不易鉴别。术中要注意保护心肌，尽可能缩短手术时间和体外循环时间。老年人一般病史长，心肌细胞萎缩，纤维细胞增生，心室顺应性减低，心肌储备能力差，要选择膜式氧合器，采用含血停跳液灌注，术中和术后维持较高的灌注压，避免心、脑、肾等重要脏器缺血。麻醉不要过深，以免体循环血管张力过低，不能维持血压。使用抑肽酶保护血液，减少术后出血。冠状动脉搭桥术首选不停跳手术，使心肌减少缺血缺氧损伤。尽量使用乳内动脉，保证其远期通畅率。动脉桥远期通畅率高于静脉桥，是提高远期疗效的关键［4］。对于心肌缺血致乳头肌功能障碍，二尖瓣关闭不全轻-中度者，并非必须置换瓣膜。升主动脉钙化是术后发生脑血管意外的主要危险因素［4，5］。本组1例OPCAB术后发生脑血栓。老年人冠脉病变程度较重，病变较弥散，管壁易存在斑块，选择吻合口时尽量避免在钙化区，以免缝合后出血。患者术毕返回ICU，常规呼吸机辅助呼吸，心电血压监测，调整血管活性药物，维持血流动力学稳定，维持水电和酸碱平衡。拍床边胸片，观察心肺及胸腔的情况。应用抗生素预防感染。早期拔除气管插管，鼓励咳嗽排痰，减少肺部并发症。对暂时不能脱离呼吸机者要尽早行气管切开。本组1例因呼吸衰竭合并肺炎克雷伯杆菌、阴沟杆菌及白色念珠菌混合感染，抗生素耐药死亡。术后早期补足血容量，调整好血气和酸碱平衡，可以减少心律失常的发生。术后早期避免左心房负荷过重，可以减少心房纤颤的发生。手术结束前对心功能差，心动过缓者预防性安装临时起搏器。术前肝肾功能已有损害者，术中维持较高灌注压(>70 mm Hg)，术后要补足血容量，保证热量和蛋白质需求，加强强心利尿，应用还原型谷胱甘肽，纠正酸碱和电解质平衡，是预防急性肾功能衰竭的重要措施。术中及术后高血压可使用镇静剂及降压药物，保持血压平稳。术后继续控制血糖，维持血糖在10 mmol/L以下。换瓣患者拔除胸管后开始口服华法林，动态监测凝血酶原时间。冠状动脉搭桥术后患者第1天口服阿斯匹林抗凝。注意术前、术后消化道功能紊乱，菌群失调。虽然老年人各器官功能会有一定程度的减退，只要一般情况好，无严重肺、肝、肾和脑疾患，对手术承受能力进行全面评估，加强围术期管理，高龄并非老年患者心脏手术的绝对禁忌症，对心脏手术风险性，手术承受能力进行全面的评估是提高手术成功率的重要环节。
【参考文献】
［1］ 吕志前,萧明第,卢成宝,等.老年人心脏手术的围术期处理［J］.中华老年医学杂志,2000,19(3):206-208.
［2］ 刘晋萍,周庆玲,龙 村.70岁以上患者行心血管外科手术的体外循环管理［J］.中华老年医学杂志,2001,20(3):186-188.
［3］ 张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1999:269-332.
［4］ 胡盛寿,黄方炯.冠心病外科治疗学［M］.北京:科学出版社,2003:254-277.
［5］ 吕志前,萧明第,卢成宝,等.老年人心脏手术的围术期处理［J］.中华老年医学杂志,2000,19(3):206-208.
作者单位：（新乡医学院第一附属医院手术室，河南 卫辉 453100）