腹腔镜在腹部外伤中的应用

【摘要】  　　目的：探讨腹腔镜在诊治腹部外伤中的价值。方法：经腹腔镜对38例腹部外伤进行诊断和治疗。结果：38例通过腹腔镜明确诊断, 35例在腹腔镜下得到治疗, 3例中转开腹手术。平均手术时间50 min,平均住院8.2 d。结论：腹腔镜对腹部外伤是一种安全且准确的诊断方法, 还是良好的治疗手段。

【关键词】  腹腔镜;腹部外伤;诊治

　　The Application of Laparoscopy in  Abdom inal Injury

　　REN Zhi-zhong, WANG Zhi-qiang, LI Huan-wen, et al

　　(The People’s Hospital of Lin He District, Nei menggu,BaYannaoer 015000, China)

　　【Abstract】  Objective：To explore the value of the laparoscopy in the diagnosis and treatment for abdominal injury. Methods:38 caseswith abdominal injurywere diagnosed and treated under laparos copy.Results: 35 caseswere diagnosed successfully and 38caseswere treated by laparoscopy. 3 caseswere transferred to laparotomy. The average operation time was 50 minutes and the average hosp italization was 8.2days.Conclusions: Laparoscopy is not only a safe and p roper diagnostic method, but also a good procedure of treatment.

　　【Key words】Laparoscopy; Abdominal injury; Diagnosis and treatment
   
　　腹部外伤是外科很常见的急症,明确诊断原因有助于及时治疗, 尽管B超、CT检查广泛应用,诊断正确率逐渐提高, 但仍有20%的病例需在手术中明确诊治［1］ 。是否进行剖腹探查手术,有时外科医师无法决定,常导致不必要的阴性探查术, 在我国约有10% ～30%的此类患者接受了不必要的剖腹探查［2］ 。随着腔镜技术的发展,腔镜探查在急腹症治疗中充分显示其诊断及治疗的双重性,为提高术前正确诊断率,减少不必要的手术给患者带来的痛苦,提高手术安全性,减少并发症。现对38例闭合性腹外伤患者应用腹腔镜进行检查和治疗。现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  38例中男27例,女11例, 13～70岁,平均42岁。致伤原因：踢伤3例,坠落伤7例,车锅伤28例。临床主要表现为腹痛、腹胀、呕吐。影像学检查：B超38例,腹穿28例, CT 20例。

　　1.2  方法  上腹部选用全麻,下腹部可选择硬膜外麻醉,本组全麻36例,硬膜外麻醉2例,脐部置观察孔放入腹腔镜,气腹以1.33 kPa为宜,操作孔及辅助操作孔根据可疑部位选择,一般为2～3 个,首先明确诊断,根据病变情况和腹腔镜技术再作相应处理。肝、脾实质性脏器损伤者一般可用电凝、超声刀、蛋白质胶、凝胶海绵、止血纱布等止血;小肠系膜出血者,可电凝止血、钛夹（尼龙夹）或缝扎止血,内脏小破口,可在腹腔镜下缝合,多发性小肠损伤可在腹腔镜辅助下行肠切除术,膈肌损伤可在腹腔镜下缝合;小网膜囊内有血液、液体或肠内容物以及胰腺血肿均是剖腹探查的指征。

　　2  结果

　　38例中除1例十二指肠损伤外, 37例均术中明确诊断。其中肝、脾破裂19例、小肠损伤6例、胃破裂3例、肠系膜裂伤出血2例、隔肌挫裂伤1例、结肠损伤1例、腹部多脏器损伤2例、后腹膜血肿2例、结果阴性2例。35例腹腔镜检查后给予相应治疗。腹腔镜对肝、脾破裂的确诊率和治疗率为100%和80% , 38例中3例中转开腹。无并发症和手术死亡病例,平均手术时间50 min,平均住院8.2 d。

　　3  讨论

　　腹部损伤的危险性在于腹内实质性脏器、大血管破裂导致的失血性休克及空腔脏器破裂污染造成的腹腔感染。正确诊断是降低腹部创伤病死率的关键［3］ ,腹部B超或CT作为腹部损伤诊断的首选方法，具有无创、可重复性及诊断率高等特点,缺点是定位困难,对创伤的严重程度不能作出正确评估。腹部损伤后, 治疗困难主要是由于判断困难和一些辅助检查不能提供诊断依据,特别是在基层医院,受设备技术限制,使许多患者不能及时确诊而给临床治疗带来许多麻烦,有时使外科医师在决定是否剖腹探查时举棋不定,等到确诊时错过最佳治疗时机,常在无奈的情况下实施开腹探查手术,如在脏器穿孔或坏死后引起继发性腹膜炎时,往往增加死亡率和并发症率,此外,在临床确切诊断为腹膜炎时所进行的剖腹探查术,阴性率高达18.8%［4］ 。文献报告腹腔镜对急腹症的诊断相当准确,尤其是对确定是否需要剖腹探查这一点上准确率可达100%［4］ 。自腹腔镜技术应用以来,不仅为外科医师提供可靠的诊断和治疗手段。由于具有创伤少、对人体器官干扰少、康复快、切口无疤痕等优点, 已广泛应用于临床。腹腔镜对急腹症的诊断相当准确, Brandt等的资料表明,在确定需行开腹手术这一点上,腹腔镜准确率可达100% 。本组37例经腹腔镜探查均明确诊断,诊断率99%。其中有2例后腹膜血肿, 1例腹壁挫伤, 占8% ,不需要手术处理。根据报道,约有20%的腹部损伤患者做不必要的剖腹探查手术。本组有1例患者为十二指肠破裂,因其破裂口小,且位于后腹膜,后经开腹切开后腹膜方发现穿孔。腹腔镜对腹部损伤能早期诊断、早期处理以及避免不必要的剖腹探查,特别对短时间内无症状、体征的腹部不明显的患者,能很好确定腹腔脏器是否损伤、损伤的部位和程度,作出是否进一步手术治疗。腹腔镜在治疗急腹症中安全可行,创伤小,恢复快,准确率高,有助于诊断和治疗。大多数腹部损伤患者均可在腹腔镜下完成手术治疗。当然要根据手术者掌握的腹腔镜技术、手术经验进行腹腔镜手术治疗,不能完成手术时要及时中转开腹手术,以保证患者获得最佳治疗效果，本组患者中转开腹占总例数的8%。腹部闭合性外伤时腹腔镜检查治疗的适应证是［5］ : ①伤后有腹膜炎体征,但生命体征尚平稳,允许进行观察和腹腔镜检查。②腹穿有新鲜的不凝血,疑有实质性脏器破裂出血,但无明显的失血性体克。③疑有空腔脏器破裂。④当出血凶猛,内脏破损严重,或腹腔镜下处理效果不佳时,需果断中转开腹。腹膜后脏器如胰腺损伤、十一指肠后壁损伤时,腹腔镜检查难以发现,腹腔镜下治疗更为困难,应中转开腹手术。随着腹腔镜技术水平的提高,手术经验的积累,腹腔镜器械的发展,腹腔镜在腹部损伤中的应用将愈来愈受欢迎。通过研究我们认为腹腔镜用于腹部损伤患者的诊断与鉴别具有较高的敏感性, 腹腔镜探查和治疗是一个很好的治疗方法和手段，在大多数的腹部损伤患者中可达到诊断和治疗双重目的,避免不必要的阴性剖腹探查,在腹部损伤诊治中具有安全、微创、美观、可靠、疗效确切的一种方法和手段。

【参考文献】
  　　［1］ 吴志明,沈华强,娄建平,等. 腹腔镜在急腹症中的临床应用［J］. 中国微创外科杂志, 2005, 5(7) : 578.

　　［2］ 高军林. 腹腔镜在腹部外伤中的应用体会［J］. 中国微创外科杂志, 2005, 5 (4) : 336.

　　［3］ 甘雨,雷家耀,兰碧萍,等. 腹腔镜探查术与开腹探查在诊断不明急腹症中的临床比较研究［J］. 广西医学, 2005, 27 (10) : 1 537 - 1 539.

　　［4］ Franklin ME ,Gonalez JJ ,Miter DB ,et al . Laparoscopic diagnosis and t reatment of intestinal obst ruction. Surg Endosc , 2004 , 18 :26230.

　　［5］ Fabiani P , Iannelli A ,Mazza D ,et al . Diagnostic and t herapeutic laparoscopy for stab wounds of t he anterior abdomen. J Laparo endosc Adv Surg Tech A ,2003 ,13 :3092312.

作者单位：（内蒙古巴彦淖尔市临河人民医院，内蒙古 巴彦淖尔 015000）