循证护理在预防重症颅脑外伤院内感染中的应用

【摘要】  　　目的：探索循证护理在预防重型颅脑外伤院内感染中的作用。方法：运用循证护理，查找国内外相关文献，寻找有关重型颅脑外伤患者的最佳护理方案，并应用于临床护理实践中。结果：患者在褥疮、泌尿系、呼吸道、胃肠道、口腔的院内感染率明显降低，提高了患者的生存质量。结论：循证护理为临床护理实践中的决策提供了可靠的科学依据，满足了患者对护理质量、护理人员的业务素质的较高要求，对促进护理学科的发展起着重要作用。

【关键词】  循证护理；颅脑外伤；预防；院内感染

　　循证护理：即以有价值的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理［1］。包含3个要素：(1)可利用的最适宜的护理研究依据；(2)护理人员的个人技能和临床经验；(3)患者的实际情况、价值和愿望。这3个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践的观念，护理学才能进步。
   
　　重型颅脑损伤患者由于意识障碍、长期卧床、免疫功能低下，以及侵袭性操作多等特点，极易发生医院内感染。2005年8月至2008年4月我们将循证护理运用于防治重型颅脑外伤患者院内感染的护理实践中，取得了良好的效果,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 自2005年8月至2008年4月，收治住院时间超过48小时的重型颅脑损伤患者54例，男38例，女16例，年龄20~71岁，平均48岁。交通事故伤35例，高处坠落伤7例，暴力打击伤7例，其他5例。入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)3~5分19例，6~8分35例。

　　1.2 诊断标准 参照朱士俊主编的新编实用医院感染学中有关医院感染的诊断。

　　1.3 研究方法

　　1.3.1 在护士长领导下，成立循证护理小组，与医生密切结合根据患者病情的严重程度提出预防院内感染的相应问题，然后通过计算机网络进行文献检索，查找护理实证，对实证的真实性、可靠性和实用性进行综合分析评审，将查找的实证与临床知识、经验、患者需求相结合，经过小组讨论制定护理计划。

　　1.3.2 将54例患者分成2组（各评分患者也相应分开），对照组26例，循证组28例。两组患者年龄、性别、受伤部位及病情无明显差异，对照组按常规护理进行护理，循证组按循证护理进行护理。

　　1.4 循证护理具体实施

　　1.4.1 呼吸道感染的预防 重型颅脑损伤患者气管切开、气管插管、插胃管等操作增加，均可致呼吸道防御能力下降。昏迷患者气管内分泌物增多，不能自主咳出，痰液及呕吐物阻塞呼吸道，以及吸痰、吸氧、雾化吸入等操作均增加了继发肺部感染的机会。
   
　　循证主持：文献报道［2］：年龄≥60岁，机械通气≥4天，频繁吸痰和雾化吸入等是导致昏迷患者肺部感染的危险因素；仰卧位也是致肺部感染独立的相关因素。频繁吸痰增加了导管对局部气管的刺激和损伤，以及细菌侵入下呼吸道的机会。雾化器本身可能带菌，使细菌气溶胶化成为沉积到肺泡的小颗粒，同时口腔分泌物也易进入下呼吸道。吸痰操作是否正确，也是呼吸道护理的关键。
   
　　护理措施：(1)病室定时开窗通风，每日进行有效的空气消毒，温度18~20 ℃，湿度50%~60%。气管切开者病室湿度70％左右。每天用含氯消毒液拖地2次，拖把固定使用，洗净晾干备用。用消毒液擦拭物体表面每天1次。(2)每天至少2次口腔护理，盐水棉签擦洗鼻腔。(3)选择粗细适合的吸痰管，严格无菌技术操作，先吸气管内然后吸口腔鼻腔内痰液，以防污染。吸痰管用后立即更换。(4)肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加［3］，因此不应该频繁吸痰，只有当呼吸道分泌增多必须吸痰时才吸。雾化吸入也应适时进行，如分泌物黏稠成黄绿色，不易咳出，吸痰常堵管时进行雾化。操作中应严密观察患者呼吸状况，烟雾不能过大，以免发生烟雾窒息。（5）床头抬高15°~30°，并采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔分泌物排出。加强呼吸道护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息。(6)减少陪人和控制陪客。(7)做好气管切开术后护理。

　　1.4.2 泌尿系统感染的预防 昏迷患者尿失禁，需要给予保留导尿。长期留置导尿管的患者，更换导尿管一般每2周1次，频繁更换导尿管不但给患者带来痛苦，同时还增加了发生尿道感染的可能性。
   
　　循证主持：研究显示，一般硅胶导尿管在使用3~4周后才可能发生硬化现象［4］。美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。每日更换集尿袋和膀胱冲洗都是增加尿路感染的机会，留置导尿3天内没有必要更换集尿袋，10天内每周更换1次为宜。发生膀胱感染者，要根据培养结果及药敏试验，选用恰当的抗生素加入盐水做膀胱冲洗。
   
　　护理措施：(1)留置导尿的患者每日做会阴护理2次。(2)每周更换集尿袋，有尿液混浊、变色，根据尿培养结果选用抗生素加生理盐水每日冲洗膀胱并更换集尿袋。(3)每3周更换导尿管一次或发生导尿管堵塞时予以更换。（4）保证液体入量，以利于尿液的稀释，达到冲洗尿道的作用［5］。采用间歇放尿法来减少感染，促进排尿功能恢复。

　　1.4.3 压疮的预防 压疮是昏迷患者最严重的并发症之一，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏，致皮肤失去正常功能 而引起组织坏死，最重要、最基本的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血、缺氧。一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且加重病情，延长康复时间，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。
   
　　循证主持：文献报道，压疮发生的常见相关因素有：局部组织遭受持续性垂直压力；营养不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，受压处缺乏组织的保护，引起血液循环障碍；皮肤受潮湿、汗液、大小便等物质刺激，使表皮角质层的保护能力下降；老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮肤易损性增加；颅脑损伤病人由于丧失运动及感觉功能，保护性反射消失，大小便失禁，引起局部皮肤潮湿、污染，肌肉软组织神经性萎缩，致作用于突出部位的压力增加，是发生压疮的高危人群［6］。褥疮早期，禁止按摩受压发红的皮肤，因可损伤局部组织［7］。
   
　　护理措施：(1)使用气垫床，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。建立翻身卡，2小时翻身一次。(2)压红处禁止按摩，避免继续受压，外涂酒精或红花油。(3)给予保留导尿，以减少尿液对皮肤的刺激。(4)通过静脉和鼻饲增加营养。(5)加强护理人员的防范意识，严格交接班制度。(6)做好宣教工作取得患者家属对预防压疮措施的了解和配合。宣教内容包括：压疮的成因、危险因素、皮肤的评估、照顾护理皮肤的方法、床单或衣服的选择和要求等，建立压疮重在预防的观念。

　　1.4.4 胃肠道、口腔感染的预防 昏迷患者留置胃管进行鼻饲，是加强营养、增强抵抗能力、促进恢复的重要措施之一，但若操作、处理不当也易引起胃肠道感染。口腔黏膜感染也是昏迷、禁食患者的常见并发症，易继发引起呼吸道和消化系统的感染，从而加重病情。
   
　　循证支持：调查显示，广谱抗生素的大量应用，破坏了体内的正常菌群，特别是肠道菌群间的动态平衡，敏感细菌受抑制，耐药细菌和真菌乘机大量繁殖，是导致肠道真菌感染的主要因素；其次，鼻饲液配制不合理、烹调过程不清洁、鼻饲液不熟等均可引起患者腹泻，加重胃肠感染。口腔护理方法包括擦洗、含漱、冲洗。临床证明［3］口泰对G-杆菌、厌氧杆菌杀菌力强。甲硝唑及双氧水具有抗厌氧菌的功效，0.5％甲硝唑清洁口腔，对口腔溃疡、口臭、牙龈出血有效率达95％。呋喃西林抗菌谱广、价格低廉，使用方便。思密达对消化道黏膜有很强覆盖力，提高黏膜屏障对攻击因子的防御作用，可保护创面，治疗复发性口腔溃疡有效率达85％［8］。
   
　　护理措施：（1）营养液配制要合理，温度适宜、新鲜，鼻饲时严格无菌操作。（2）养成良好的饮食卫生习惯，定时、定量、定餐；对家属进行饮食指导，食物的量要少、质要精，要软而易消化。（3）若病情允许，鼻饲时应采取半卧位，最好30°~45°卧位，并在鼻饲后30 min内仍保持半卧位［9］。（4）以0.5％甲硝唑清洁口腔，每天3次；有口腔黏膜溃疡者，溃疡面给以思密达涂擦，每天2次。（5）定时作口腔分泌物细菌培养，监测口腔pH值，以合理选择漱口液，抑制细菌生长繁殖，预防口腔感染［10］。

　　1.5 统计学处理 计数资料以率表示，组间比较采用x2 检验。

　　2 结果
   
　　两组患者在褥疮、泌尿系、呼吸道、胃肠道、口腔的院内感染发生情况：对照组共发生感染8例，发生率为30.77％：循证组共发生感染4例，发生率为14.29％（P<0.05），可见循证组患者发生院内感染率明显低于对照组，差别有统计学意义。

　　3 讨论
   
　　循证护理的核心思想就是运用现有最新、最好的科学证据为服务对象提供护理服务，它的实践过程就是发现问题－寻找证据－解决问题的过程［11］。它改变了护理人员思维和行为定势，改变了临床护理凭经验和直觉的习惯及行为，对护理人员的综合素质提出了更高的要求。它鼓励护士参与医疗干预,提高发现护理问题及解决问题的能力,特别是在医护合作问题上,循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案,加强了医护间的协调和护理的科学性。
   
　　护理工作是预防和控制院内感染的重要环节，也是检验护理质量高低的重要标志。通过将此理论运用于预防重症颅脑外伤的院内感染的护理，提高了护理质量，降低了患者院内感染的发生率，提高了生存质量。并使护理人员认识到了解操作过程、掌握预防感染的方法，在控制院内感染中起着举足轻重的作用［12］。

【参考文献】
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　　［3］ 洪碧君，余素飞，姜彩琴．口泰舍漱液用于口腔护理疗效观察［M］.护理学杂志，2001，16(1)：15-17.

　　［4］ 许宏，韦莉萍．留置导尿相关感染的研究进展［J］.护士进修杂志，2005，20(1)：7-8.

　　［5］ 曹丽娟．老年患者院内感染易感因素分析及护理［J］.齐鲁护理杂志，2004，10(1)：51-52.

　　［6］ 李频华，赵春英．褥疮护理进展［J］.实用护理杂志，1995，11(10)：44-45.

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　　［8］ 王吉成，孙衍龙，田蕊．思密达糊剂治疗复发性口腔溃疡4O例疗效观察［M］.现代口腔医学杂志，2001，15(1)：33-34.

　　［9］ Stroud M，Duncan H，Nightingale J．Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients［J］.Gut，2003，52(Suppl 7)：1-12.

　　［10］ 王韵芳．脑卒中合并院内感染的预防［J］.浙江预防医学，2000，12(3)：51-52.
　　
　　［11］ 喻姣花,任小英,王桂兰,等.临床循证护理现状调查［J］.护理学杂志,2003,18(4) :254-256.

　　［12］ 王红霞．护士在控制院内感染中的作用［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(2)：265.

作者单位：（新乡医学院一附院神经外科，河南 卫辉 453100；辉县市人民医院神经外科）