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【摘要】 目的：探讨经鼻内镜手术治疗鼻窦黏液囊肿的方法和疗效。方法：回顾分析2000年1月～2008年5月我科收治的43例经鼻内镜治疗的鼻窦黏液囊肿的临床资料。结果：43例获得良好疗效，无并发症发生，随诊3个月～2年无复发。结论：经鼻内镜治疗鼻窦黏液囊肿损伤小，安全有效。
【关键词】 鼻内镜;手术;鼻窦;黏液囊肿
Treatment of paranasal sinus mucoceles by transnasal endoscope
LI Jing-xian，ZHOU Shu-yan
（Sichuan medical science academy.Sichuan provincial people's Hospital Department of otolaryngology,Chengdu 610072，China）
【Abstract】 Objective:To explore the curative effect of transnasal endoscope in the treatment of paranasal sinus mucoceles.Methods:43 cases with paranasal sinus mucoceles treated endoscopically were collected and analysed retrospectivelly.Results:All cases were seen with satisfactory therapeutic effect without severe complication occurred following the surgery,During the period of follow-up three months to two years no patient had recurred.Conclusion:Transnasal endoscopic resection of paranasal sinus mucoceles had good curative effect.
【Key words】 Nasal endoscope；Surgery；Paranasal sinus；Mucocele
鼻窦黏液囊肿是鼻科常见病，好发于筛窦，其次是额窦、上颌窦、蝶窦。传统手术方法多采用鼻外径路手术，损伤较大，面部遗留瘢痕。随着鼻内镜技术的应用和发展，鼻窦黏液囊肿经鼻内镜手术治疗己成为安全、有效的首选方法。现将我科从2000年1月～2008年5月收治的43例鼻窦黏液囊肿经鼻内镜治疗的结果报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 43例患者，其中，男27例、女16例，年龄22～64岁，平均40岁；均为单侧发病，左16例，右27例；筛窦囊肿18例，额筛囊肿12例，额窦囊肿6例，上颌窦囊肿5例，蝶窦囊肿2例。额窦囊肿合并鼻中隔偏曲1例，合并慢性鼻窦炎2例，合并鼻息肉1例。
主要症状：筛窦囊肿、额筛囊肿和额窦囊肿主要症状为突眼、复视、视力下降，额部、内眦部包块。上颌窦囊肿主要症状为面部膨隆，面部和牙齿麻木、胀痛。蝶窦黏液囊肿症状为头痛、眼球运动障碍、视力下降。24例以眼部症状（突眼、复视、视力下降）首诊于眼科。
所有患者术前均常规做鼻窦CT扫描了解病变范围，鼻内镜检查，眼科会诊了解视力情况；额部、内眦部及面部膨隆突起者行诊断性穿刺，如抽出黏液可协助诊断。术中所见及术后病理均符合黏液囊肿病变。
1.2 手术方法 3例气管插管静脉复合麻醉，其余40例局部麻醉。局麻者术前半小时肌注盐酸异丙嗪25mg及盐酸哌替啶75～100mg，应用wolf或Olympus鼻内镜系统手术。针对不同部位囊肿手术处理如下：①筛窦囊肿、额筛囊肿、额窦囊肿：0°镜下镰状刀切除钩突，开放筛泡，充分暴露囊肿前下壁并去除该处囊壁。囊肿膨胀明显者，在中鼻道可表现为钩突或筛泡膨大突起或消失，与中鼻甲融合，中鼻道结构不清，如合并鼻窦炎可在中鼻道查见息肉和脓性分泌物。可从中鼻道突起处直接打开囊肿壁，尽量扩大与鼻腔之间的引流口，对额筛囊肿和额窦囊肿在前筛开放后需咬除鼻丘气房，充分开大额窦引流口。如合并鼻中隔偏曲影响鼻窦及囊肿引流者同时行鼻中隔黏膜下切除术；合并鼻息肉先行鼻息肉切除术；如合并其他鼻窦炎症，同时开放窦口治疗。②上颌窦黏液囊肿：0°镜下镰状刀切除钩突，充分开放并扩大自然口，吸除窦内分泌物，角度镜下检查窦内情况。上颌窦自然口及内侧壁因囊肿膨胀多有骨质破坏扩大。③蝶窦黏液囊肿：0°镜下将中鼻甲后端部分切除，暴露蝶窦前壁，在距后鼻孔上缘上方1～1.5cm处靠中线打开蝶窦前壁，向内、下方扩大前壁开口，切除囊肿前壁，吸出囊液，保留蝶窦囊肿其余各壁。
术毕引流口置凡士林纱条压迫，术后第2～3天抽纱条。静脉用抗生素5～7天，术后定时复查，鼻内镜下清除鼻腔血痂及囊泡、肉芽组织，保持引流口通畅直至上皮化。
2 结果
所有患者手术顺利完成，无并发症发生。术后2周患者突眼、复视、头痛、额部和内眦部包块、面部膨隆症状均有不同程度改善。除1例蝶窦囊肿失明1个月、1例额筛囊肿视力下降20天术后视力未恢复外，其余有视力下降的患者术后视力均有不同程度提高。随诊3个月～2年，鼻窦引流口通畅，无复发。
3 讨论
虽然鼻窦黏液囊肿临床不少见，但其原因至今仍不清楚。鼻窦自然口阻塞、鼻窦引流受阻是目前广泛认可的病理机制，阻塞原因有局部解剖异常（如鼻额管狭窄）、炎症、息肉、变态反应，或外伤、肿瘤致窦口狭窄、阻塞［1］。国外有学者研究认为，鼻窦分泌物蛋白含量过高使窦内渗透压增高，吸收水分充满窦腔致窦内压力增高。骨壁中破骨细胞因前列腺素、甲状旁腺素和淋巴细胞破骨细胞激活因子的作用导致骨壁破坏，前列腺素PGF和PGE对骨质吸收起很大作用。CT扫描检查对囊肿诊断有重要意义，CT可明确病变部位、范围及其与周围结构的关系。CT表现为密度均匀的鼻窦类圆形占位病变，边缘光滑，窦腔膨胀性扩大，骨质吸收变薄隆起，多见眶缘、额窦后壁骨质缺损［2］。黏液囊肿可推挤压迫邻近组织致突眼、面部膨隆等症状。如囊液长期脱水浓缩或继发感染，囊内密度增大，增强后CT可见囊壁有强化,加上突眼、头痛、牙齿及面部麻木疼痛等症状，有时与肿瘤鉴别有困难。本组中有12例曾被误诊为鼻窦肿瘤、眼眶占位。而增强CT或MRI表现为囊肿周边强化而内容不强化，与肿瘤增强CT肿瘤内有不同程度强化有区别。本组3例额窦囊肿前、后壁骨质破坏，16例额筛囊肿、筛窦囊肿眶纸板破坏推挤压迫眼内直肌及视神经，2例上颌窦黏液囊肿上颌窦内侧壁、前壁、外侧壁吸收变薄破坏。2例蝶窦黏液囊肿推挤压迫视神经。
传统手术中，筛窦囊肿、额筛囊肿、额窦囊肿采用鼻外径路手术，切口自眉弓内下弧形向下至眶内侧，暴露囊腔，清除囊壁，从中鼻道造孔并置管。上颌窦囊肿采用唇龈切口径路手术，凿开上颌窦前壁进入窦腔，清理囊壁，下鼻道开窗。蝶窦囊肿经鼻侧切开、经鼻外筛窦或鼻中隔路径，术中损伤较大，出血较多，视野有限，且鼻外径路遗留面部瘢痕。随着鼻内镜技术的应用和发展，在多角度鼻内镜下可开放全组鼻窦、观察窦口和窦腔内情况。对囊肿可开放和“造瘘”，建立鼻腔引流通道［3］。术后鼻内镜复查方便，可及时清理痂壳、囊泡和水肿组织直至引流口上皮化，大大降低了引流口再封闭的概率。
传统手术要求清除窦内囊壁，既往认为残留囊壁是鼻窦黏液囊肿复发的隐患。有学者报道，鼻窦黏骨膜是囊肿的内衬，黏液囊肿壁即是受压变薄的鼻窦黏膜，衬覆含杯状细胞的纤毛柱状上皮、立方上皮或扁平上皮。殷泽登等［4］对21例鼻窦黏液囊肿造袋术后标本行常规病理检查及电镜检查，发现鼻窦黏液囊肿内衬上皮为假复层纤毛柱状上皮，纤毛发达。说明鼻窦黏液囊肿上皮与大部分鼻腔鼻窦黏膜上皮结构相同。手术保留囊肿壁亦即鼻窦原内衬黏膜有助于减少术后囊腔上皮与鼻腔黏膜上皮之间相对移行修复时间，促进造瘘口上皮化，减少封闭概率。王力红等［5］报告61例揭盖法治疗鼻窦囊肿，囊腔上皮与鼻腔上皮相对移行修复创口修复时间仅7～10天。有的黏液囊肿因窦壁骨质吸收破坏，囊壁与周围组织如脑膜、眶内膜等粘连，手术若强行撕脱囊壁，可能造成出血、脑脊液漏、眶内颅内感染，甚至视神经损伤、视力下降、失明等严重并发症。开放囊肿与鼻腔间的引流口时，需用切钳避免撕扯损伤其余各壁。只要引流口通畅、上皮化、不闭锁、囊腔上皮分泌物及时排出，黏液囊肿就不会复发。
经鼻内镜治疗鼻窦黏液囊肿己成为首选方法， 具有以下优点：①避免面部切口瘢痕形成。②视野清晰暴露好。③手术操作简单、安全、涉及范围小，创伤小，出血少，术后恢复快。可同时治疗鼻腔、鼻窦病变，如鼻中隔偏曲、鼻息肉等。④术后随诊复查简单方便，可及时进行鼻腔内清理，保持引流口通畅，减少复发。
但对额部有瘘管及鼻额管完全骨性闭锁的额窦囊肿，仍应采用鼻外径路及鼻内镜联合手术治疗。
【参考文献】
［1］ 黄选兆，汪吉宝，主编. 实用耳鼻咽喉科学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1998：274-276.
［2］ Khong JJ，Malhotra R,Wormald PJ，et al. Endoscopic sinus surgery for paranasal sinus mucoloele with orbital involvement［J］.Eye，2004，18(90)：877-881.
［3］ 韩德民. 鼻内窥镜外科学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2001:146-151.
［4］ 殷泽登，欧小毅，黎万荣,等. 鼻窦黏液囊肿造袋术的组织病理学基础［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（5）：297-299.
［5］ 王力红，安惠民，王纯洁. 揭盖法治疗鼻窦囊肿（附61例报告）［J］.华西医学，2003，18（2）：160.
作者单位：(四川省医学科学院、四川省人民医院耳鼻喉科，四川 成都 610072)