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【关键词】 无创通气 慢性阻塞性肺疾病 急性加重期
无创通气（NIV）通常是指通过鼻、面罩或相似装置经过上呼吸道给予通气支持的方法［1］。20世纪90年代后期逐步成为慢性阻塞性肺疾病（COPD）及慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的一线治疗方法。其特点是操作方便、安全性好，可减少气管插管率及并发症,缩短住院时间，改善患者舒适度，并最终减少治疗费用。它被认为是一种效价比较高的治疗方法，NIV保留了上呼吸道的温化、湿化以及防御作用，同时保留了患者吞咽、说话和咳嗽等功能。另外，NIV避免人工气道带来的呼吸肌相关肺炎、鼻窦炎以及插管相关性损伤、出血和气管狭窄等并发症［1］。
NIV主要包括两种通气模式，即持续气道正压（CPAP）和双水平气道正压（BiPAP）。CPAP的作用包括提高气道平均压，扩张低通气的肺泡，提高分钟通气量以及稳定上呼吸道［2］；BiPAP在吸气相给予一个更高的压力，之后回到预设的呼气相正压。通过高水平的吸气支持，BiPAP除了具有CPAP的效果外，还有降低呼吸功能和缓解呼吸肌疲劳的作用。
1 资料与方法
1.1 入选及排除标准 入选标准：年龄≤85岁、符合COPD诊断标准［3］，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>45mmHg、pH≥7.25、呼吸频率（RR）≥30次/min，入住重症监护病房（ICU）。排除标准：拒绝接受NIV者，pH＜7.25，呼吸停止，有严重的血流动力学指标不稳定（动脉收缩压(SAP)＜90mmHg），严重心律失常；因神经系统疾患或哮喘持续状态导致的呼吸衰竭；严重脏器功能不全；气管切开；气胸或纵隔气肿；上气道损伤，面部畸形。
1.2 一般资料 选择2004年5月～2007年8月我科收治的符合上述标准的AECOPD住院患者40例，随机分为A组和B组各20例，两组患者性别、年龄、简化急性生理状况评分（SAPSⅡ）及基它基本数值间有可比性，见表1。
表1 两组患者的一般资料（略）
1.3 治疗方法 两组患者的药物治疗方案相同，包括β2受体激动剂、糖皮质激素、茶碱制剂和抗生素等。所有患者均签知情同意书。A组单纯吸氧，B组用BiPAP无创正压呼吸机。
2 结果
2.1 终点观察指标
2.1.1 气管插管情况 A组气管插管9例（45%），B组气管插管6例(30%),两组患者气管插管率差异无统计学意义。
2.1.2 病死率 A组住院死亡6例（30%）,B组住院死亡4例（20%），两组病死率差异无统计学意义。
2.2 并发症 两组患者院内获得性肺炎（HAP）均发生在气管插管的患者。
3 讨论
对AECOPD患者，在常规治疗的基础上加用NIV能降低气管插管率和并发症的发生率、ICU的住院病死数和死亡率。目前，NIV治疗通常是通过鼻罩或面罩进行，鼻罩往往有较好的耐受性，而对配合性差的严重失代偿COPD患者，更适合用面罩治疗，但仍有近30%的患者在用面罩NIV治疗后没有得到理想的效果而需进行气管插管，治疗失败的原因通常是不能耐受面罩，如出现疼痛、不舒服、幽闭恐惧和皮肤损伤等。导致面罩漏气而使气体交换没有得到改善。AECOPD患者常因呼吸肌疲劳和痰液引流不畅导致呼吸衰竭，出现低氧血症和高碳酸血症，使病情进一步恶化，需要机械通气治疗。NIV作为一种辅助治疗措施，在AECOPD患者呼吸衰竭的救治中起重要作用。近年来的研究表明，早期适时应用NIV治疗AECOPD患者的呼吸衰竭是有益的［4］。AECOPD患者存在一定的内源性呼气末正压（PEEPi）,在气流受限加重、气道阻力增高的情况下，呼吸做功增加，易导致呼吸肌疲劳。AECOPD期应用NIV可以帮助患者克服气道阻力，同时通过外加的呼气末正压（PEEP）来对抗PEEPi，开放气道，减少气体陷闭，减少呼吸做功，使呼吸肌疲劳得到缓解。早期应用NIV治疗AECOPD，可以改善患者的通气/血流比例及氧合状况，避免病情进一步加重而行气管插管或切开。与常规治疗比较，AECOPD患者（PaCO2＞45mmHg）在出现严重酸中毒以前早期应用NIV可降低病死率，减少插管率和治疗失败，改善呼吸性酸中毒及呼吸困难，缩短住院时间，减少并发症。综上所述，目前已经有充分的临床证据支持NIV用于AECOPD患者，能够有效避免呼吸衰竭，避免插管，降低病死率，改善生活质量，减少相关的医疗费用，并且安全性高、耐受性好。总之，该法简单易行，除了ICU,也便于在救护车、急诊室、术后苏醒室等各种医疗场所应用。但是为了确定NIV的最佳通气模式和参数、目标人群、最佳起始治疗时机及其长期效益和经济学效益，还有必要开展更大规模和随访期更长的临床实验。
【参考文献】
［1］ Mehta S，Hill NS.Noninvasive ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med,2001，163:540-577.
［2］ Wysocki M,Antonelli M.Noninvasive mechanical ventilation in acute hypoxaemic respiratory failure［J］.Eur Respir,J,2001,18:209-220.
［3］ 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）［S］.中华结核和呼吸杂志，1997,20：199-203.
［4］ 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组.早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2005,28（10）：680-684.
作者单位：（河南省淮阳县人民医院,河南 淮阳 466700）