进食障碍与心理障碍

【关键词】  进食障碍　心理障碍

　　进食障碍(Eating Disorder,ED)与心理障碍的关系是当前的研究热点。临床现象显示，心理因素与进食障碍的临床现象常相互交织并相互作用。进食障碍以严重异常的进食行为为特征，主要包括了神经性厌食症（Anorexia Nervosa，AN）和神经性贪食症（Bulimia Nervosa， BN）两大综合征［1］。害怕发胖和对体型对体重歪曲的认识与期望是神经性厌食症和神经性贪食症共同的重要心理病理特征［2］。

    近年来，越来越多的文献报道了进食障碍与心理障碍之间的相互作用，有学者称与进食障碍有关的心理病理特点在普通女中学生中已经较为普遍［3］。研究表明，大约有4%～19%的女大学生和成年人或非学生者为贪食症患者［4］。进食障碍与心理障碍互为共存。进食障碍的患者需要及早、长程的综合治疗。进食障碍疗效的好坏与患者的认知、治疗的动机及家庭的支持有关；与药物治疗相比，心理治疗的作用更为显著。患者缺乏系统的心理治疗，可能也是预后欠佳的因素之一［5］。治疗方法上常采用躯体治疗、心理治疗、行为治疗的综合治疗方案。心理障碍解决得好，促进进食障碍的临床治疗疗效。为此，本文拟对进食障碍与心理障碍的关系作一综述。

　　1  病因学

    临床上我们在诊治进食障碍患者时，常发现患者伴有不同程度心理障碍，韦斯和卡茨曼对美国亚利桑那州立大学的80名本科生进行了研究，结果发现，在贪食症患者、暴食者和正常对照组之间确实存在差异。他们发现与正常对照组相比患者更抑郁、更自卑，对自己的身体更不满意，他们对自己的期望值过高，并且更加希望得到别人的认同。 因此认为对贪食症女性患者的治疗不能仅仅局限在纠正饮食习惯这一方面。其他一些研究也表明，贪食症女性患者情绪抑郁、自卑，存在体像障碍，过分追求完美、迫切需要他人认同以及调整自己不佳的精神状态，如生气和焦虑。另外，她们都对自己的身体苗条程度抱有不切实际的目标。基于研究结果，韦斯开发了为期7周自我促进性治疗方案，在治疗结束后，患者的贪食-清除的频率比刚开始时减少2/3，同时他们的身体状况以及抑郁、自卑程度都有一定改善［4］。正是受到各方面的启示和不断的实践目前ED的治疗采取综合治疗。李诚和张大荣在吃的诱惑一书中提到：根据香港中文大学医学院香港进食失调中心最新统计数字，超过60%的患者更有自杀的倾向。暴食症最大的问题是进食之后他们并不满意，并不快乐，甚至觉得内疚、自责、抑郁甚至情绪十分波动，不论在吃之前或吃之后都是充满矛盾和挣扎［6］。已有较多的研究报道了进食障碍患者伴有不同程度的心理问题。

    目前，尽管已经公认进食障碍与心理障碍之间存在一定关联，但是究竟心理障碍在进食障碍的发生、发展和转归的影响，需要进一步定论。较为接受的观点是，进食障碍与心理障碍之间却可增加相互发病的风险，即心理障碍可增加进食障碍的发病风险，而进食障碍的发生发展亦可加重和缓解患者的心理问题。相关的研究报道，心理障碍的严重程度可影响进食障碍的发生的危险。具有多种心理问题的进食障碍患者疾病的恢复也很困难。

　　2 发病机制

    目前，对于进食障碍和心理障碍的研究，在中枢神经系统水平较为公认的是五羟色氨（5-HT）在进食和体重调节方面起最主要的作用。AN患者其中枢神经系统中5-HT水平异常；患者在进食习惯和体重恢复正常后，可能是体内单胺系统的异常造成了进食行为的障碍以及其他相关的个体特征，如完美主义等。另外，正常女性中枢神经系统5- HT的变化较其他人明显，易受外界影响，可能是女性易患AN的神经生物学基础［7］。体内5-HT水平仍然是异常的，在ED的发病过程中起重要的作用。

    在正常情况下，上述调节是适度的，但在应急情况下，这些变化将导致ED出现心理问题。心理学家探索表明，控制饮食行为是最多且最容易被采纳的形式，对外表的过度敏感，而造成对体重和体形的过度苛求。这两个因素启动了进食障碍及其心理障碍［7］。

    另有陆洁莉等对28例ED患者研究发现显示其中24例下丘脑-垂体-性腺轴(HPG)的功能显著低下，12例患者下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA）的功能亢进，9例患者甲状腺功能减退，AN患者伴有严重的下丘脑-垂体轴功能紊乱［8］。

    在神经递质水平，大量研究证实多种神经递质与ED和心理障碍有关，抗抑郁治疗对ED有效，AN与情感障碍存在HPA轴功能亢进，NE代谢异常亦提高［9］。ED与情感障碍的密切关系［10］ 。BN患者较AN患者存在更高发的临床抑郁已有不少报道。张大荣发现ED患者64.7%有心境不良的描述［11］；其中最重要的是5-HT和NE。ED 患者中5-HT显著低下，尤其是ED伴自杀的患者。而目前几乎所有的抗抑郁药物可增加5-HT水平。又有研究显示，5-HT 既有增强伤害感受性作用，又有抗伤害感受作用。

　　3  临床特征

    临床研究显示，进食障碍的严重程度与心理障碍程度相关。张大荣报道在心理障碍发作的患者中，有ED症状的患者比没有心理障碍的患者的抑郁程度更加严重。51例患者中38例有烦恼、焦虑不安和易激惹、情绪障碍；8例有睡眠障碍；5例出现注意力、记忆力下降；15例节食后很快出现精力不足；7例出现说谎、偷窃等行为。临床的观察同样显示有上述长期心理问题患者的进食障碍病程长，且程度重。伴有心理障碍的ED患者较不伴心理障碍的患者更为常见。心理问题越严重发作越频繁，持续时间越长，则伴发的ED越严重［11］。有人报道ED患者中32.4%有中度以上的抑郁存在［12］。

    研究显示，对于同时具有ED和心理障碍症状的患者，ED和心理症状加重时，二者之间的联系会变得更加明显。也就是说，当心理障碍程度增加时，ED症状也会更多见，或者同样，当ED症状加重时，心理问题往往也会增加。这在上述流行病学数据中已经得到了证实。

    可见，心理问题应该是ED的一部分；而ED可看作是具有三大特征的一种障碍，即躯体症状特征、心理症状特征和行为症状特征。目前在ICD-10的诊断标准：（1）体重低于期望值的15%…；（2）体重减轻是自己造成的；（3）有特异的精神病理形式的体像扭曲，表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，患者给自己强加一个较低的体重限度；（4）包括下丘脑-垂体-性腺轴的广泛的内分泌障碍， 女性闭经；（5）青春期放缓甚至停滞［13］。上述在诊断标准中，包括三方面的特征。

    ED和心理障碍的存在， 严重影响患者的社会功能。张大荣报道BN患者病程（t=3.217,P<0.05），停工、停学时间长（t=2.216,P<0.05）。ED总病程平均为（31.38±25.63）月，因进食障碍平均住院次数（1.71±0.97）次，平均每次住院（45.59±24.11）天，因进食障碍误工、误学时间平均（9.24±12.41）月。AN和BN患者的严重抑郁，甚至自杀，误工、误学时间长造成的社会功能的损害是很严重的后果，应引起大家的足够的重视［11］。在此提示ED伴有严重心理障碍，会对患者的社会功能影响更大。

　　4  药物治疗

    由于ED和心理障碍患者存在5-HT和NE功能异常， 而抗抑郁药物可通过提高二者的浓度来调节情感状态和感知。大量成功的结果已经被5-HT重摄取抑制剂所证明［14］。目前，临床多应用抗抑郁药物和情感稳定剂治疗ED和心理障碍。与此同时，在ED的治疗上强调认知行为治疗常较药物治疗更重要，因为没有一种药物对ED本身肯定有效，故采用综合治疗即认知、药物和躯体治疗。近年来研究提示， ED是强迫谱系性障碍的一种， 认知行为治疗可能是很有希望的心理治疗。对ED既往的抗抑郁治疗药物剂量常低于治疗抑郁症的常规剂量。目前的临床用剂量更趋于临床疗效。

    综上所述， ED与心理障碍之间存在着一定的关联，医生在临床工作中，应注意对某些心理问题加以识别，防止ED的漏诊。对于同时具有ED和心理问题的患者，应该选择更有效的治疗方法，有效地缓解心理问题和ED的躯体问题， 才能有效的提高患者的生活质量， 及早恢复患者的社会功能。

【参考文献】
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　　［2］世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类-临床描述与诊断要点［M］.北京：人民卫生出版社，1993：140-143.

　　［3］肖广兰，钱铭怡，王西平.北京市中学生进食障碍检出率研究的结构式会谈结果报告［J］.中国心理卫生杂志，2001，（5）：363.

　　［4］韦斯（美），卡茨曼（美）著.张大荣译.孔庆梅/校译.跳出想吃又怕胖的陷阱［M］.北京：中国社会出版社，2002，8：1-3.

　　［5］乔慧芬，张宁. 进食障碍疗效的影响因素临床分析［J］.精神医学杂志,2005, 15（5）：273-274.

　　［6］李诚，张大荣.吃的诱惑［M］.北京：中国社会出版社， 2002，9:5-6.

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　　［8］陆洁莉，赵咏橘，唐金凤，等.神经性厌食的临床分析［J］.中华内分泌代谢杂志，2004,20(2)：39.

　　［9］亢万虎，毛莉君.进食障碍研究的一些进展［J］.国外医学精神病学分册，1992,19:86-90.

　　［10］张大荣，沈渔邨，周東丰，等.进食障碍患者血DST及尿MHPGSO4排出量的测定［J］.中国心理卫生杂志,1994,8(3):97-99.

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　　［12］张大荣，沈渔邨.进食障碍的演变及病因学研究进展［J］.中国心理卫生杂志，1993，1：7-10.

　　［13］何克，刘丽君.神经性厌食［J］.贵州师范大学学报，2003,21(1):106-109.

　　［14］BarskeyAJ. Somatoform Disorder,in Comprehensive Textbook of Psychiatry［M］.5 th ed, vol 1.Edited by raplan HI, Sadock BJ. Baltimore,Williams ∝Wilkins,1989.

作者单位：北京大学第六医院卫生部精神卫生学重点实验室，北京 100083