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【摘要】 目的：提高执行医嘱记录的质量，保证其法律效应。方法：设计长期医嘱单，使其尽可能方便护理人员使用，做到既节约护士时间，又能对每一项长期医嘱做到正确执行、及时签名，签名的医嘱单与其他存档的病历项目保持一致，能存入病历中。结果：确保医嘱的原始性和法律性，长期医嘱单和护士签名均为原始资料，均在病历内存档，从而为法律诉讼提供最有力的证据。结论：加强护士的法律知识，提高护士法律意识，对保证执行医嘱记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。
【关键词】 长期医嘱单 设计 应用
养老机构既是老年人疗养的场所，又是对患病老年人进行治疗和抢救的重要场所，在老人疗养期间有大量的护理工作要做，包括书写病历等。在执行《医疗事故处理条例》［1］中，如何进一步规范医嘱的执行，减少医疗纠纷，强化法律意识是护理人员碰到的新课题。中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制订的配套文件《病历书写基本规范（试行）》中第3章第39条规定，长期医嘱必须有执行时间和护士签名。随后广东省护理病历书写规范要求，长期医嘱单记录内容为开立医嘱日期及时间、医嘱内容（包括药名、浓度、剂量、用法、时间）、执行医嘱日期及时间、执行护士签名。长期医嘱执行签名首次作为规范的形式要求各医院执行，作为法律诉讼证据。从2002年11月起我院开始实行长期医嘱的签名制度，设计制作长期医嘱单，并在实践中反复修改、逐步规范，现将我院修改后的长期医嘱单及使用方法介绍如下：
1 长期医嘱单的设计
1.1 设计思路 尽可能方便护理人员使用，杜绝护士转抄医嘱，从而消除转抄过程中的错误。做到既节约护士时间，又能正确执行每一项长期医嘱、及时签名，并且签名医嘱单与其他存档的病历项目保持一致，能存入病历中。
1.2 设计格式 见表1。
1.3 长期医嘱单的构成 ①包括两部分：第1部分为医生开具的医嘱。第2部分是护士执行医嘱后签署的执行日期、时间、姓名。②楣栏：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、页码。③记录内容：开立及停止医嘱的日期时间、医嘱内容（包括药名、浓度、剂量、用法、时间）。执行医嘱日期及时间，执行护士签名。
2 长期医嘱单的使用方法
2.1 医嘱由医生开出后，办公室护士将医嘱单分组按床位顺序分别夹在活页夹内，通知管床护士执行。管床护士根据医嘱单内容准备药液、物品、仪器。在治疗室及病床旁核对无误后执行，执行后立即在相应医嘱内容后面的执行栏内逐项签全名，注明日期、时间。
2.2 医生在医嘱内容栏内每格应开立一项或同一时间执行的多项医嘱，对不能同一时间执行的医嘱在另一医嘱内容栏开立。如表1所示。
2.3 需做皮试的药物，在相应药物的后面注明皮试结果。
2.4 停止或更改医嘱时，由办公室护士在相应医嘱内容后面的执行栏上注明“DC”，并注明日期、时间、签名。下一行盖上一个“以下空白”的印章。一页医嘱执行单用完或全部治疗停止或出院，则将其医嘱单与病历存放在一起。
2.5 长期医嘱单每天检查核对一次，在医嘱单上可直接查对医嘱是否及时执行。
3 讨论
3.1 责任明确，法律凭据充分，确保了医嘱的原始性和法律性 长期医嘱单和护士签名均为原始资料，均在病历内存档，当发生医疗纠纷时，通过医嘱单，可明确责任，具有很强的说服力，能令护患双方信服和使护患双方的利益得到保护。因此，在举证责任倒置中，医嘱执行单具有重要的法律凭据作用。
3.2 便于医护人员了解老人接受治疗的情况 使用该医嘱单前，在病历中只能查到医嘱是否处理，但对于病人是否接受治疗却无法查对，新的医嘱单使用后仅从医嘱单上就可以看出，医嘱是否及时执行、有无遗漏等，并及时查找原因，采取补救措施。
3.3 避免了转抄医嘱而引发差错的可能性 医嘱由医生开出后，经办公室护士分组放入活页夹内，管床护士直接执行，无需护士转抄医嘱，从而消除了转抄过程的错误。在设计时将纸张由横式变为竖式，减少了医嘱内容的格子，增加了执行栏的格子，每项医嘱有相对应的执行栏，一目了然，不但可以提高护士工作效率，而且能减少差错事故的发生。
3.4 减少给药错误，确保给药安全 由于护士在给药时按照长期医嘱执行单上的原始医嘱给药或输液，执行一次签一次名，从而确保了给药的安全性。
3.5 确保给药时间和记录签名时间的一致性 护士给药时带着医嘱单到病人床边，执行后立即签名，不存在给药时间和记录签名时间之间的不一致。
3.6 便于每天执行医嘱的护士准确了解药物过敏史。
3.7 增加患病老人的信任感 输液医嘱带到老人床边，意识清楚的老人可看到自己一天的输液量，护士每一次的执行都清清楚楚，从而增加老人的信任感，减少不必要的纠纷。
表1 长期医嘱单格式（略）
【参考文献】
［1］ 卫生部医政局.医疗事故处理条例及配套文件汇编［M］.北京：中国法制出版社，2002：44-54.
作者单位：广东省茂名市社会福利院,广东 茂名 525000