两种不同融合法治疗腰椎滑脱症的疗效比较

【摘要】  　　目的：比较后外侧植骨融合与椎间植骨融合椎弓根内固定治疗腰椎滑脱症两种方法的疗效。方法:将32例腰椎滑脱症患者分为后外侧植骨融合内固定组15例(A组)与椎间植骨融合内固定组17例(B组)，对两组的临床疗效、X线影像学结果及并发症进行对比观察。随访1～5年。结果:A组临床疗效优良率867％，骨融合率782％。B组临床疗效优良率882％，骨融合率942％。结论:后外侧植骨融合与椎间植骨融合术均是治疗腰椎滑脱的有效术式。

【关键词】  后外侧植骨 椎间植骨 腰椎滑脱

　　我院2001年2月～2006年2月采用两种不同融合方式治疗腰椎滑脱症患者32例，现将结果报告如下:

　　1  资料与方法

　　11  一般资料  收治腰椎滑脱症32例，其中,男性11例、女性21例。年龄42～68岁，平均52岁。根据腰椎融合方式不同分为A组和B组。A组为单纯后外侧融合内固定15例，B组为椎间融合内固定17例。按Wilts分类和Meyerding分度，A组退变性滑脱9例，峡部裂性滑脱6例。B组退变性滑脱10例，峡部裂性滑脱7例。滑脱程度均为Ⅰ～Ⅱ度，所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸胀或下坠感，合并间歇性跛行24例，单侧或双侧下肢放射痛12例，鞍区麻木2例；病程6个月～5年，平均25年。术前均行腰椎正侧位、左右斜位以及过伸、过屈侧位X线片，腰椎CT检查，部分行MRI检查，提示明显椎管狭窄21例，椎间盘突出15例。

　　12  手术及植骨融合方法  手术采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧位，取后正中切口，显露上下各1个半椎体，两侧到关节突关节和横突，行双侧椎板开窗或双侧椎板全部切除减压，采用weinstein法和开放椎管法相结合确定椎弓根进针点，术中C型臂X线机监测。滑脱椎体置入提拉钉，下位相邻椎体置入角度螺钉(L5选用10°，S1选用15°)，双侧神经根管充分减压，装置RF-Ⅱ型椎弓根系统，纵向撑开椎间隙，逐步悬吊复位。对于有椎间盘突出者，则行椎间盘摘除。行后外侧融合，破坏融合节段的小关节面及横突去皮质，做好植骨床，取髂骨剪成颗粒状，植于融合节段两侧的横突及关节突之间。B组显露及内固定同A组，将神经根和硬膜囊牵向对侧，切除椎间盘后撑开椎间隙，先植入颗粒骨,再植入两块髂骨块，使植骨块上下均与椎体骨面接触，椎间植骨块的大小根据术中测量的椎间隙高度来确定，髂骨块长度要短于椎间隙前后径，然后椎间加压。术毕放置引流，关闭切口，术后24～48h拔出引流管，卧床3周，下床佩带腰围3～6周。

　　13  疗效评价  术前、术后及最终随访时常规拍腰椎正、侧、过伸、过屈位X线片，分别测量术前、术后及最后随访时的滑脱率、椎间隙高度。骨性融合标准采用Suk标准［1］判断。临床症状采用日本整形外科学会(J0A)下腰痛评分标准评价［2］。

　　14  统计学方法  应用SPSS 115统计学软件对结果进行统计学分析，采用t检验，P<005为差异有显著性。

　　2  结果

　　21  JOA评分及植骨融合情况  A组优9例，良4例，中2例，优良率867％；B组优10例，良5例，中2例，优良率882％，两组优良率相比较，无显著性差异(P>005)。随访1～5年，平均22个月，A组骨融合率为741％，B组骨融合率为952％，两组相比较，骨融合率差别有统计学意义(P<005)。

　　22  椎间隙高度  比较两组术后椎间隙高度及椎间孔高度有显著差异(P<005)，B组优于A组。见表1。

　　表1  两组椎间隙高度比较（略）

　　3  讨论

　　31  腰椎滑脱在人群中的发生率为5％，以退变性腰椎滑脱和峡部裂性腰椎滑脱多见，好发于L4及L5椎体，约占95％。其手术治疗原则是彻底减压、复位、融合固定。重建脊柱正常序列，对滑脱进行复位固定是治疗腰椎滑脱的常规。理想的内固定装置应具备：① 向后提拉滑脱的椎体复位，恢复狭窄椎间隙一定高度，以利复位；② 重建腰椎生理前凸；③ 提供牢固的三维固定；④ 容易放置［3］。RF-II装置基本能满足这种要求［4］。具有可固定脊柱的前、中、后三柱，固定节段短，保留邻近椎体运动节段的生理功能，损伤小，操作简便，复位、固定一次完成等优点。同时RF的复位撑开与加压，为髂骨块的植入与稳定创造条件，可保证后期融合的成功。

　　32  椎体间融合具有植骨量大、融合快、融合率高、支撑椎体前柱等优点。临床及实验研究已证实，脊柱运动单位在承受压缩、剪切和旋转应力时，前柱和中柱起主导作用，因而椎体植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大［4］。在缺乏前中柱支撑时，后侧、后外侧植骨区承受较强张力，如有假关节存在，腰椎滑脱容易加重。侧后方植骨融合主要为横突间植骨，同时融合小关节，横突处血液循环丰富，植骨床大，植骨融合率也较高。

　　33  与后外侧植骨相比椎间植骨具有明显的生物力学优势，椎间融合组的椎间隙高度比单纯后外侧融合组有明显恢复，骨融合率也比后外侧高，但两组临床疗效相近。两种术式对缓解根性痛、改善间歇性跛行及肌力无显著性差异。但是，后外侧融合组滑脱复位及椎间高度丢失多，晚期下腰部疼痛发生率高。而椎间植骨融合组骨融合率高、内固定失败率低、矫形效果丢失少、晚期下腰痛发生率低。晚期腰痛可能为术后椎间隙存在的微动及退变型椎间盘源性疼痛，而椎间融合组去除了椎间盘，消除了椎间隙微动，故完全缓解率优于后外侧组。所以，在适应证选择得当的情况下，后外侧融合也是治疗腰椎滑脱简单、有效的方法，但是术前若患者存在严重的椎间盘退变或椎间不稳，最好用椎间融合的方法。本组患者分别采用上述两种植骨融合方式，均获得较好疗效。

【参考文献】
  　　我院2001年2月～2006年2月采用两种不同融合方式治疗腰椎滑脱症患者32例，现将结果报告如下:

　　1 资料与方法

　　11 一般资料 收治腰椎滑脱症32例，其中,男性11例、女性21例。年龄42～68岁，平均52岁。根据腰椎融合方式不同分为A组和B组。A组为单纯后外侧融合内固定15例，B组为椎间融合内固定17例。按Wilts分类和Meyerding分度，A组退变性滑脱9例，峡部裂性滑脱6例。B组退变性滑脱10例，峡部裂性滑脱7例。滑脱程度均为Ⅰ～Ⅱ度，所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸胀或下坠感，合并间歇性跛行24例，单侧或双侧下肢放射痛12例，鞍区麻木2例；病程6个月～5年，平均25年。术前均行腰椎正侧位、左右斜位以及过伸、过屈侧位X线片，腰椎CT检查，部分行MRI检查，提示明显椎管狭窄21例，椎间盘突出15例。

　　12 手术及植骨融合方法 手术采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧位，取后正中切口，显露上下各1个半椎体，两侧到关节突关节和横突，行双侧椎板开窗或双侧椎板全部切除减压，采用weinstein法和开放椎管法相结合确定椎弓根进针点，术中C型臂X线机监测。滑脱椎体置入提拉钉，下位相邻椎体置入角度螺钉(L5选用10°，S1选用15°)，双侧神经根管充分减压，装置RF-Ⅱ型椎弓根系统，纵向撑开椎间隙，逐步悬吊复位。对于有椎间盘突出者，则行椎间盘摘除。行后外侧融合，破坏融合节段的小关节面及横突去皮质，做好植骨床，取髂骨剪成颗粒状，植于融合节段两侧的横突及关节突之间。B组显露及内固定同A组，将神经根和硬膜囊牵向对侧，切除椎间盘后撑开椎间隙，先植入颗粒骨,再植入两块髂骨块，使植骨块上下均与椎体骨面接触，椎间植骨块的大小根据术中测量的椎间隙高度来确定，髂骨块长度要短于椎间隙前后径，然后椎间加压。术毕放置引流，关闭切口，术后24～48h拔出引流管，卧床3周，下床佩带腰围3～6周。

　　13 疗效评价 术前、术后及最终随访时常规拍腰椎正、侧、过伸、过屈位X线片，分别测量术前、术后及最后随访时的滑脱率、椎间隙高度。骨性融合标准采用Suk标准［1］判断。临床症状采用日本整形外科学会(J0A)下腰痛评分标准评价［2］。

　　14 统计学方法 应用SPSS 115统计学软件对结果进行统计学分析，采用t检验，P<005为差异有显著性。

　　2 结果

　　21 JOA评分及植骨融合情况 A组优9例，良4例，中2例，优良率867％；B组优10例，良5例，中2例，优良率882％，两组优良率相比较，无显著性差异(P>005)。随访1～5年，平均22个月，A组骨融合率为741％，B组骨融合率为952％，两组相比较，骨融合率差别有统计学意义(P<005)。

　　22 椎间隙高度 比较两组术后椎间隙高度及椎间孔高度有显著差异(P<005)，B组优于A组。见表1。

　　表1 两组椎间隙高度比较（略）

　　3 讨论

　　31 腰椎滑脱在人群中的发生率为5％，以退变性腰椎滑脱和峡部裂性腰椎滑脱多见，好发于L4及L5椎体，约占95％。其手术治疗原则是彻底减压、复位、融合固定。重建脊柱正常序列，对滑脱进行复位固定是治疗腰椎滑脱的常规。理想的内固定装置应具备：① 向后提拉滑脱的椎体复位，恢复狭窄椎间隙一定高度，以利复位；② 重建腰椎生理前凸；③ 提供牢固的三维固定；④ 容易放置［3］。RF-II装置基本能满足这种要求［4］。具有可固定脊柱的前、中、后三柱，固定节段短，保留邻近椎体运动节段的生理功能，损伤小，操作简便，复位、固定一次完成等优点。同时RF的复位撑开与加压，为髂骨块的植入与稳定创造条件，可保证后期融合的成功。

　　32 椎体间融合具有植骨量大、融合快、融合率高、支撑椎体前柱等优点。临床及实验研究已证实，脊柱运动单位在承受压缩、剪切和旋转应力时，前柱和中柱起主导作用，因而椎体植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大［4］。在缺乏前中柱支撑时，后侧、后外侧植骨区承受较强张力，如有假关节存在，腰椎滑脱容易加重。侧后方植骨融合主要为横突间植骨，同时融合小关节，横突处血液循环丰富，植骨床大，植骨融合率也较高。

　　33 与后外侧植骨相比椎间植骨具有明显的生物力学优势，椎间融合组的椎间隙高度比单纯后外侧融合组有明显恢复，骨融合率也比后外侧高，但两组临床疗效相近。两种术式对缓解根性痛、改善间歇性跛行及肌力无显著性差异。但是，后外侧融合组滑脱复位及椎间高度丢失多，晚期下腰部疼痛发生率高。而椎间植骨融合组骨融合率高、内固定失败率低、矫形效果丢失少、晚期下腰痛发生率低。晚期腰痛可能为术后椎间隙存在的微动及退变型椎间盘源性疼痛，而椎间融合组去除了椎间盘，消除了椎间隙微动，故完全缓解率优于后外侧组。所以，在适应证选择得当的情况下，后外侧融合也是治疗腰椎滑脱简单、有效的方法，但是术前若患者存在严重的椎间盘退变或椎间不稳，最好用椎间融合的方法。本组患者分别采用上述两种植骨融合方式，均获得较好疗效。

作者单位：辽宁省朝阳市第二医院骨二科,辽宁 朝阳 122000