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1 临床资料
1.1 一般资料 13例中男5例，女8例，年龄32～57岁，平均45岁。
1.2 临床表现 本组全部病例有腰骶部疼痛，不能久站，其中间歇性跛行2例，单侧坐骨神经痛5例，双侧坐骨神经痛3例，直腿抬高试验阳性仅3例。病程8个月～5年7个月，平均3年2个月。
1.3 X线检查 常规拍腰椎正侧位及左右斜位片，按Newˉman ［1］ 分型退行性滑脱5例，峡部崩裂滑脱8例，滑脱椎体L 4 6例，L 5 7例;按Meyerdin法分类Ⅰ°滑脱7例，Ⅱ°滑脱6例。CT扫描腰椎间盘膨出型4例，突出型9例。
1.4 手术方法 连续硬膜外麻醉下，后正中进路，显露滑脱椎及上下各一个椎体范围，两侧剥离致关节突外缘。按kor-Camillie方法定位 ［2］ ，本组有4例在C臂X线透视下定点进钉。拧入椎弓根螺钉，深度要求达椎体前1/3。本组使用Steffee钢板6例，使用角度椎弓根螺钉（Reduction fixaˉtion，RF）系统5例，未使用内固定单纯减压2例。做保留棘上韧带和棘间韧带全椎板切除，并注意作侧隐窝的减压，切除病变椎间盘，以去除神经根受压的因素，安装内固定器械并提升复位。切除后纵韧带及纤维环，用骨刀切除椎间隙上下椎体软骨面，切除范围两侧宽约13mm，深度约18mm，椎体上下面达松质骨为止。从髂骨取二块包有3面皮质骨，体积约16mm×17mm×11mm的小骨块，植入椎体间，并使其内外板皮质骨与椎体面垂直，髂嵴面向椎管并比椎体后缘低3mm。注意骨块打入2/3时即打入另一骨块，否则不易植入。将横突表面及小关节突外侧凿粗糙，可将已切除的椎板清理做成骨条回植，加用同体或异体松质骨，进行椎弓峡部的植骨和小关节突外侧及横突间植骨。术后卧床休息2个月，带腰围保护下地活动2～3个月。
1.5 结果 本组13例全部随访，最短6个月，最长5年，平均2年3个月，植骨愈合时间最短8周，最长14周，平均10周。术后定期拍X线片复查，椎体融合前禁止过度弯腰及负重。术后内固定物无松脱或移位，复位无丢失。按邹德威 ［3］ 方法评价临床疗效，本组优7例，良4例，可2例。
2 讨论
腰椎滑脱症的手术治疗是以解除疼痛、松解神经根压迫和增强腰椎的稳定性、阻止椎体滑脱进一步发展为目的，而对于是否需要复位存在争议。本组病例滑脱小于50%，我们在安装内固定器械后提升复位。有2例Ⅱ°滑脱病人在复位过程中出现下肢酸胀疼痛神经症状，说明神经根不适应新的解剖关系，检查椎体滑脱残余半度左右，当即果断停止复位。另2例Ⅰ°退行性腰椎滑脱病人术中见主要表现为椎管狭窄，单纯全椎板切除椎管减压后，坐骨神经痛症状立即消失，既未行复位，亦未行内固定 ［4，5］ ，因而我们认为为恢复脊柱正常解剖结构及生物学内环境，复位是有必要的，但应考虑到轻度滑脱者其神经根的通道已适应，复位以后有可能反而导致新的压迫症状 ［5］ ，故不必单纯追求复位，可取得更好疗效。
腰椎滑脱病人的疼痛原因除峡部崩裂和腰椎退变外。尚应考虑椎间盘突出，椎间盘退行变性，纤维环破裂，髓核突出以及椎间孔狭窄压迫神经根等因素造成的腰痛［5］ ，特别有下肢疼痛病人尤应注意。本组13例合并椎间盘突出即是个很好的说明。对这种病人应做充分而彻底的减压，切除病变椎间盘，本组收到较好效果。以往一些病例术后疗效欠佳，反思上述因素是有益的。
滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。虽然脊柱复位内固定能恢复脊柱的正常解剖结构，重建符合生理要求的生物力学内环境，但获得的脊柱稳定性是暂时的，只有良好的滑脱椎体的融合，才是手术获得成功，维持脊柱长久稳定而获到长期效果的关键［7］ 。创建良好的植骨床，联合应用椎板横突间及小关节外侧植骨是融合成功的可靠方法，将撑开复位的椎体予以压缩，以利缩短植骨距离和缩小植骨范围，也有利于椎机间的纤维疤痕或增生骨痂的连接。我们同意椎体间融合是最理想的融合。我们在切除椎间盘同时做椎体间植骨，因二块骨块比受区稍大并同时打入，可使其嵌植于椎体间，有减少创伤、骨块固定牢、容易愈合的优点。使用有三面皮质骨的植骨块具有一定支撑并保持椎间隙高度的作用，可避免因骨块受压而变扁，椎间隙变窄脊柱结构改变，再出现腰痛的可能性。
参考文献
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7 何忠.棘突间H形及横突间双植骨治疗腰椎滑脱28例体会.脊柱外科杂志，2004，2:102.
（收稿日期:2004-06-28）
作者单位:476600河南永城永城煤电集团总医院
（编辑李 木）