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【摘要】 目的：观察和比较脑卒中患者病程6个月之内与6～24个月的康复疗效，探索患者的最佳康复时机。方法：46例病程6个月之内的脑卒中患者与31例病程6～24个月的脑卒中患者分别接受完全相同的社区康复技能训练，治疗时间为3个月，比较治疗前后各组肢体运动功能与日常生活活动能力变化。结果：两组患者的运动功能与日常生活活动能力均有提高，但6个月之内的患者治疗效果更为显著。结论：及早接受社区康复治疗是脑卒中患者恢复的重要手段。
【关键词】 社区康复 脑卒中 运动动能 日常生活活动
ZHANG Jing-sheng,LI He-xing,TIAN Yuan,et al
(Medical service central of community of Desheng district,Beijing 100011,China)
【Abstract】 Objective:To observe and analyze the efficiency of the cerebral apoplexy patients in six months and 6 to 24 months rehabilitation, find the best time for rehabilitation.Methods:46 course within six months and 31 course from 6 to 24 months of the cerebral apoplexy patients were treated exactly the same community-based rehabilitation skills training, treatment for three months, compared with physical therapy motor function before and after each group and changes the activities of daily living. Results:Two groups of patients with motor function and activities of daily living have improved, but six months of treatment in patients with more significant.Conclusion:The early treatment of community-based rehabilitation of cerebral apoplexy patients is an important means to restore.
【Key words】 Community-based rehabilitation; Cerebral apoplexy; Motor function;Aactivities of daily living
脑卒中是我国的常见病、多发病之一，其发病率达217/10万。随着医疗技术水平的提高，脑卒中患者存活率大大提高，但存活者中约75％遗留不同程度的运动功能、认知功能以及日常生活活动能力等多方面的障碍，在很多国家已成为一个健康服务的重要问题，严重影响患者的生存质量，给家庭和社会带来沉重负担［1］。
社区康复(community based rehabilitation，CBR)对象主要是处于稳定期和恢复期的脑卒中偏瘫患者，为促进患者或残疾者的身心进一步康复，由社区继续提供保健服务［2］。从全球范围而言，大多数卒中患者发病后一直在家中；或在急性期后很快回到家中，没有得到系统的康复治疗，功能恢复不理想。因此，迫切需要通过CBR提高功能，改善日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)，提高生存质量［3］。但由于社区康复在我国起步较晚，一些地区的康复设施还不够完善，尚未形成一套具有中国特色的社区康复模式，社区卫生中心对社区康复的宣传力度不够，造成脑卒中患者及家属对社区康复的认识欠缺，很多患者在综合康复机构得不到长期有保障的治疗，对社区康复又缺乏了解，从而延误了最佳康复时机。
1 资料与方法
1.1 一般资料 脑卒中患者77例，均在北京市西城区德胜卫生服务中心康复医学科接受系统规范的康复治疗。患者均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议的诊断标准［4］。入选条件：①脑CT或MRI确诊的出血性或缺血性脑卒中初次发病者。②均存在肢体运动功能障碍，排除有训练禁忌证、四肢瘫痪、严重认知障碍、训练不能配合者；③签署治疗同意书，生命体征平稳者。其中，治疗组A为病程6个月之内者共46例，包括男29例、女17例；脑梗死32例，脑出血14例；年龄45～81岁，平均年龄(67.7±13.2)岁。治疗组B为病程6～24个月者共31例，包括男性18例、女性13例；脑梗死23例，脑出血8例；年龄45～85岁，平均(68.5±10.3)岁。两组患者基本情况统计无显著性差异。
1.2 方法 两组患者均行系统康复训练。运动疗法：以Bobath手法为指导，抑制异常运动模式，促进正常运动模式的建立。被动运动、主动辅助运动、渐进抗阻运动等肌力训练、关节活动范围训练、关节松动术、易化技术；神经肌肉本体感觉促进法（PNF）。运动再学习疗法（上肢功能训练、口面部功能训练、从仰卧到床边坐起训练、坐位平衡训练、站起与坐下训练、站立平衡训练、行走训练）、作业疗法、语言治疗、推拿、针灸、理疗、心理康复等。
1.3 评价手段 治疗前后分别采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）［5］评估患者运动功能障碍，采用改良Bathel指数评定量表［6］评价患者ADL及生活自理障碍程度。观察两组患者治疗前后的恢复情况。治疗时间均为6个月。
1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件包，对每组治疗前后Fugl-Meyer运动功能评定和Bathel指数评定结果进行分析，以(均数±标准差)进行分析，采用t检验，设P<0.05为显著性差异。
2 结果
两组患者治疗前FMA、ADL评分间差异均无统计学意义(P＞0.05)，而治疗后两组患者FMA、ADL评分间差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
表1 两组患者治疗前后FMA及ADL评分比较（略）
3 讨论
随着高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病对中老年人越来越严重的危害，脑卒中也越来越猛烈地威胁着人们的身心健康。而患者及家属对脑卒中的了解以及对康复意义的认识直接影响其康复疗效。综合医院患者如潮，病床紧缺，不可能对卒中患者进行长期的住院康复治疗。在这种情况下社区卫生服务中心体现了得天独厚的康复优势。在“六位一体”的社区卫生服务模式中，康复是重中之重。陈君等［7］在调查脑卒中偏瘫患者后报道，约73.5％患者出院回家后有进一步接受康复治疗的愿望，有42．2％患者实际做了运动训练，但还未真正形成社区康复治疗服务网络。
由于社区卫生服务机构是患者离家最近的基本医疗服务场所，患者每天的康复就显得更加便捷和规律。康复治疗师可以根据时间和患者离医院的远近来安排患者的就诊次序，使患者在最有效的时间内得到患者更多的康复指导。政府倡导的收支两条线使社区卫生工作人员有更多的精力与热情投入到患者的康复服务中去。
社区康复的内涵是依靠社区的人力、物力资源和计划管理，对功能障碍者提供身体的、精神的、教育的、职业的和社会生活等方面的训练。资料提示，国内脑卒中患者的家庭康复带有盲目性和随意性，家庭护理者缺乏康复知识和技能，严重影响患者的进一步康复［8,9］。社区康复医(技)师教患者简单实用的提高日常生活能力的方法，教患者家属基本的康复训练手段，由家属和陪护协助医生共同完成康复训练任务，使家属及陪护增加康复的专业知识技能，使患者尽可能快地达到康复。
脑卒中的运动功能恢复在发病后数日就可开始，1～3个月可达最大程度恢复。因此，在发病后3个月内进行康复训练效果最好。脑卒中的早期康复是安全而且高效的。在治疗6个月内患者恢复达到顶点，一年后进行康复治疗仍可取得一定进步。据WHO报告，脑卒中康复后第一年末，约60%患者ADL不需帮助，20%患者复杂活动需帮助（如洗澡）。30%处在工作年龄患者一年后恢复工作。
康复治疗开始时间越早，效果越理想。姚凤海等人研究得出［10］，患病3个月内接受康复治疗者显效率为100.0％；患病3～6个月接受康复治疗者显效率为72.7％，有效率为100.0％；患病6～12个月接受康复治疗者显效率为25.0％，有效率为90.0％；而患病1年以上才介入康复治疗者显效率为0.0％，有效率为37.5％。
社区康复是脑卒中患者生命体征平稳后，选择康复的首要手段。根据对照研究，6个月内在社区实行系统康复，比6个月后的康复效果明显提高，结果警示脑卒中患者要从综合医院尽快转入社区康复，继续实行治疗，才更有利于疾病的恢复，提高运动能力和日常生活活动能力，从而尽早回归社会。
【参考文献】
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［8］ 钟元河，李春竹，袁桂菊．地级市区脑卒中病人家庭护理现状调查［J］．山西护理杂志，2000，14(3)：106-107．
［9］ 孙 波，常俊玲．社区康复治疗对偏瘫患者康复的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2000，23(1)：56-57．
［10］ 姚凤海.脑卒中患者接受社区康复治疗的意义［J］.卫生职业教育，2008，26(5):143-144.
作者单位：北京市西城区德胜社区卫生服务中心康复医学科,北京 100011;北京大学第一医院物理医学康复科