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【关键词】 吞咽困难；反流；鼻饲
脑血管疾病（CVD）是神经系统常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病的三大死亡原因之一。脑卒中急性期患者常因意识障碍、球麻痹、假性球麻痹［1］而吞咽反射消失或迟钝，置管时不能配合吞咽。而鼻饲-留置胃管已成为脑卒中患者的一种重要支持疗法。留置胃管的成功与否直接影响治疗效果和康复时间。为保证营养供给，通常在发病24～72 h内插入胃管进行鼻饲，由于脑血管意外疾病的影响，插胃管以及鼻饲过程中有其特殊性，而使用复尔凯鼻胃管明显提高置管的成功率。现将我院2007年2月至2008年2月对147例脑血管意外患者使用复尔凯鼻胃管护理体会如下。
1 临床资料
本组147例，经CT显示或MRI确诊的脑血管意外。男75例，女72例，年龄65～84岁，平均74.5岁，平均住院天数18.6天，其中脑出血19例，脑梗死128例，插管时意识清楚而吞咽功能障碍61例，意识不清86例，留置胃管时间2～31天，插管方式均为复尔凯鼻胃管法。
2 操作
2.1 鼻饲时间 一般脑出血患者多在发病48 h后开始鼻饲，脑梗死多在24 h开始，但可视患者病情不同做适当调整，如有脑水肿、颅内压增高，常出现呕吐，此时插入胃管可引起窒息，同时为防脑水肿加重要限制入量，因此鼻饲时间不宜过早，应在患者生命体征平稳，无上消化道出血，无颅内压增高，呼吸道通畅时给予鼻饲。
2.2 操作方法
2.2.1 常规准备用物，摆好患者体位，取平卧位，保持头、颈、躯干在同一水平线上，清理呼吸道，湿润鼻腔，润滑胃管，量好长度（患者发际至剑突）。通常门齿距咽喉部15 cm，距贲门40 cm，距胃底55～60 cm［2］，对无明显颅内压增高的患者，因其吞咽障碍插管时不能配合做吞咽动作，故采用昏迷患者插管法，当胃管插入15 cm（会厌部）时，左手将患者头部托起，下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道的弧度，使管壁从后壁滑行，插入45～55 cm［2］。增加插管长度，由于胃贲门处于半开放状态，胃内容物易反流，插管插深4～8 cm使胃管接近幽门部，有效减少了鼻饲液的反流。
2.2.2 对脑出血早期有明显颅内压增高的患者 插管时将患者头部托起有造成脑疝的危险，采取侧卧位法：将患者取左侧卧位，在患者肩部及后背垫一软枕，使颈部伸展，头后仰，将胃管自鼻腔缓缓插入，此法对防止呕吐误吸和气管插管状态下留置胃管也适用。准确无误地判断胃管是否在胃内，插管后证实胃管是否在胃内需用阳爱云等的3种方法［3］缺一不可：（1）用20毫升注射器连接鼻胃管后抽出胃液；（2）用20毫升注射器注入空气10 ml在腹部听诊有气过水声；（3）把鼻胃管末端置入盛水的杯中，无气体溢出。若结合用pH试验会更稳妥。胃液pH值在1.5～3。复尔凯鼻胃管有条件可床旁X线验证，至胃内后在固定鼻胃管的同时螺旋向上提拉出导丝，予以固定鼻胃管。
2.2.3 固定方法 常规固定法：是用胶布固定鼻翼两侧及颊部。周平波等［4］介绍用宽3 m透明胶布撕成Y型，从鼻根至鼻尖处，粘贴鼻旁，另两端螺旋绕于胃管上。本次对象用宽3 cm布胶布缠绕胃管近鼻端，并在胶布处用输液延长管打一死结绕耳后上方一周于脑部一侧打一活结，效果良好。如此固定并用布胶布注明置管时间及深度，贴在鼻胃管尾端，且在记录单上有首次记录置管具体时间及深度，并列入交接班内容。本次固定方法便于观察，向内上有拉力也不易脱出，必要时使用四肢约束带。
3 留置胃管的护理
3.1 留置胃管前的评估
3.1.1 评估患者颅内压情况 观察患者有无头痛、恶心、呕吐。因置管过程刺激咽部喉上神经引起恶心、呕吐导致脑卒中患者颅内压增高，导致脑疝或呼吸骤停［5］，掌握置管时机非常重要，采用降颅压措施后置管，在生命垂危、生命体征不稳定时应避免置管。
3.1.2 评估患者呼吸道情况 观察患者的呼吸形态、氧饱和度，听诊肺部的痰鸣音。先清理呼吸道，清除口鼻分泌物，吸尽口咽、气管内痰液，提高置管一次成功率，降低置管后的感染率。
3.2 留置胃管时的注意事项 置管过程中密切观察患者的血压、心率、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、氧饱和度等生命体征的变化，有无呼吸困难、大汗等情况，如有异常，立即停止、拔管。
3.3 留置胃管注食的注意事项
3.3.1 每次注食前应准确无误地判断胃管是否在胃内，通过回抽胃液观察颜色和量，计划注食的量、次数、间隔时间等。如果回抽液有100 ml暂不宜注食，如果有咖啡色液体应立即报告医生暂禁食并留取标本送检。
3.3.2 保证营养供给有计划有措施 建立床头饮食卡，让家属参与备食。 因患者多为高龄，且合并其他慢性病、糖尿病，原则上以清淡易消化，能保持大便通畅的饮食为主，如牛奶、米汤，同时给予高热量、高维生素饮食，以保证机体水电解质能及时补充，防止营养失衡。
3.3.3 操作者调整好温度（38 ℃～40 ℃）、速度（30 ml/min）、浓度、床头高度（35°～40°），以患者耐受为宜。把握好量及间隔时间，首先从米汤、面汤、鱼汤、牛奶开始逐渐过渡至半流汁。
3.4 预防感染措施 操作前应洗手，鼻饲用具清洁消毒，鼻饲现备现用，预防肠道感染。预防口垢口臭，每日选择生理盐水两次口腔护理。管口塞每次注食后清洗，并用无菌纱布包裹。
3.5 积极预防肺部并发症 定期翻身拍背，协助排痰。对痰多患者在鼻饲前充分吸净痰液，清理呼吸道，患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流，注意观察吸出物颜色及性状，做好记录。
3.6 反流 脑血管意外患者由于神经肌肉损伤，植物神经功能紊乱，食管横纹肌、胃平滑肌存在一定程度上收缩无力，活动不协调或肌瘫痪［3］，正常情况下食管、胃贲门在不进食时处于关闭状态，人倒立也不会发生胃内容物反流，但脑血管意外患者则处于开放状态，这是胃内容物易反流的主要原因，临床上，尽管鼻饲前能回抽出胃内容物，但在注入鼻饲液不久患者即出现呛咳、痰鸣音增多、甚至咽喉部吸去鼻饲液，意识不清、咽喉部感觉障碍的患者胃内容物反流时易误吸入肺，是脑血管意外患者致死的主要原因，文献报道［5］长期鼻饲约24%有误吸症状，往往伴发肺炎。
3.7 预防误吸对策
3.7.1 注食前吸进气管内痰液防吸痰、呛咳憋气使腹内压增高引起反流。
3.7.2 鼻饲时采取半坐卧位，采用床头抬高30°～35°，借重力作用可防止反流、误吸，鼻饲过快（一般为每分钟30 ml进行推注），引起大量残留和肠动力低下，胃排空延迟可导致发生误吸。
3.7.3 注食后保持30～60 min再改变体位可有效防止胃内容物反流，减少误吸，注意合理安排护理时段，先翻身拍背吸痰再注食，保持体位30°～60°。如果患者刚鼻饲不久护士进行吸痰，就很容易导致患者呛咳和呕吐。注意观察若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸，出现误吸，尽早处理可防意外发生。
3.7.4 注入食物前必须确定在胃内。注入鼻饲液前应将胃内残留液抽出。每次鼻饲量以200 ml为宜，对易反流患者采取少量多餐。注意观察胃内容物残留情况，如鼻饲前抽出100 ml，适当延长间隔时间。
3.7.5 增加插管长度 由于胃贲门处于半开放状态，胃内容物易反流，插管插深4～8 cm使胃管接近幽门部，有效减少了鼻饲液的反流。
3.8 严密观察胃肠道反应 注意患者有无腹胀，腹痛，以及程度和持续时间，有无恶心呕吐，呕吐物性状。每次鼻饲前应了解有无胃潴留并抽胃液观察其性状，如有异常应及时送检。对大便应观察其颜色性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。
4 讨论
鼻饲-留置胃管已成为脑卒中患者的一种重要支持疗法。留置胃管的成功与否直接影响治疗效果和康复时间。 复尔凯鼻胃管是一种新型胃管，其材料是聚氨酯，它具有软、细、刺激小、耐腐，有导丝引导及管口塞，总插管成功率达100%，胃管期长等优点，有较大的临床应用价值。昏迷患者不能配合吞咽，直视下食管入口呈关闭状态，仅为一凸面向背侧的新月形裂隙，此部为食管最狭窄处，如果没有吞咽动作，向食管内插管会遇到抵抗力，而有导丝引导，软细、柔韧、耐腐的复尔凯鼻胃管正合适。同时，脑卒中昏迷患者长期鼻饲营养需置管期长，复尔凯鼻胃管留置时间优于普通胃管，可降低患者的痛苦和危险因素。
【参考文献】
［1］ 刘凤淑.脑卒中管饲患者的护理［J］.当代护士，2004，2：34-35.
［2］ 李均兰.1 758例插胃管术的体会［J］.实用护理杂志，1994，10（3）：3.
［3］ 阳爱云，方立珍.常用护理技术操作程序与考核评定标准［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2002：77-78.
［4］ 周平波，马丽慧.Y型宽胶布鼻梁固定胃管的临床应用［J］.实用护理杂志，2002，18（6）：63.
［5］ 董亚玲.2例插胃管致呼吸骤停的教训［J］.实用护理杂志，2000，16（5）：38.
作者单位：沈阳医学院奉天医院神经内科，辽宁 沈阳 110024