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【关键词】 腓肠神经营养血管皮瓣 治疗 足部软组织缺损 临床分析
足部软组织活动性差，外伤后容易引起软组织缺损。此处的软组织缺损，一直是外科医生面临的难题。1992年Masquelet［1］报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，为治疗此处的软组织缺损提供了一个安全可靠的选择。由于这种皮瓣质地良好，手术操作简单，成活率高，不牺牲主要血管等诸多优点，越来越被临床医生所接受，逐渐成为治疗足部软组织缺损的首选皮瓣。我科从2006年6月至2008年6月应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足部软组织缺损20例，获得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男16例，女4例；年龄15～55岁，平均35.5岁。其中机器绞伤10例，外伤后皮肤坏死6例，感染后皮肤坏死2例，慢性溃疡2例。部位均位于足跟足底。皮瓣逆行切取，面积为（10 cm×8 cm）～（8 cm×6 cm）。
1.2 手术方法 急诊外伤和较新鲜创面，一期手术。感染创面和皮肤坏死病例先行清创，抗感染治疗，创面新鲜后再行手术治疗。术前根据创面设计好供区皮瓣：皮瓣的轴线为腘窝中点到外踝、跟腱中点连线，旋转点为外踝上7.0～8.5 cm，在轴线两旁根据创面大小设计出供区皮瓣，皮瓣大小应大于创面10％～15％为宜［2］。均采用逆行法切取皮瓣，于皮瓣近端向两侧皮肤切至深筋膜，切断腓肠神经及营养血管，切断并结扎伴行的小隐静脉。至深筋膜下分离向远端掀起皮瓣，用缝线将深筋膜和皮肤随时固定。至皮瓣蒂部保留3～4 cm宽的皮下组织，旋转点处切开皮肤，采用明道将皮瓣逆行旋转至受区。供区可直接缝合，如供区面积过大，可于同侧大腿取中厚皮片打包植皮修复供区缺损。受区寻找较粗的神经与皮瓣内的腓肠神经进行吻合术。
2 结果
术后20例皮瓣全部成活，2例皮瓣出现边缘部分坏死，应用康复新液换药2周痊愈。术后20例皮瓣经6个月～1.5年，平均1.2年随访，皮瓣质地优良，外形美观。根据英国医学研究会（BMRC）提出的标准进行感觉功能评定S2 10例，S2+8例，S3 2例。
3 讨论
3.1 应用解剖 腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15 cm处汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈节段性分步，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有3支，平均外径0.6 mm以上，但发出营养动脉的来源动脉管径可达1.0 mm。腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支则由发自动脉的肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。近几年来Nakajima［3］又提出了“小隐静脉营养血管网”的观点：即小隐静脉也和皮神经一样拥有自己的营养血管系统，该系统发出的分支和皮神经营养血管发出的分支相互吻合，形成腓肠神经小隐静脉营养血管链。钟世镇等［4］认为：在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合；另一条是神经内营养血管形成的吻合网。每一条血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合。这些丰富的血管吻合，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。
3.2 手术技巧 （1）保证皮瓣旋转点以远有丰富的血管吻合是皮瓣成活的关键：皮瓣的旋转点选择在皮瓣的设计中十分重要。皮瓣蒂的长度，应等于或略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。若旋转点太靠近近端，皮瓣切取面积有限，创面远端难以修复；若皮瓣旋转点太靠近远端，则皮瓣可能因为其蒂部血管吻合支不丰富而导致失败。逆行翻转皮瓣，皮瓣旋转点不宜低于外踝上7.0 cm。（2）深筋膜的有效保护是皮瓣成活的关键：皮瓣切取前，先找到小隐静脉，腓肠神经及其营养血管，在深筋膜下切取皮瓣，掀起皮瓣边缘皮肤时随时将皮肤和深筋膜缝合，以免皮肤和深筋膜撕脱而影响皮瓣血运。（3）皮瓣蒂部在旋转点处要保证3.0～4.0 cm宽度，蒂部过窄易损伤皮瓣内的腓肠神经营养血管，同时也使皮瓣的静脉回流受阻影响皮瓣血运。可以在蒂部旋转点处，设计一个小的倒三角形皮蒂，在真皮下分离蒂部，这样既不影响蒂部旋转，又能很好的覆盖旋转后深筋膜，使深筋膜不至于修复不好或缝合后压力过大影响皮瓣血运。（4）小隐静脉蒂部的处理：腓肠神经营养血管皮瓣作为逆行岛状皮瓣应用时，对蒂部小隐静脉的处理有不同的观点［5］，李光军等［6］主张不需结扎小隐静脉，其理由是游离结扎该血管势必破坏其周围的血管网，而影响皮瓣血运。有的学者则认为小隐静脉留在皮瓣内有害而无利，主张在蒂部结扎小隐静脉以减轻皮瓣的回流压力。张世民等［7］等总结实践研究结果证明：皮神经营养血管皮瓣的浅静脉周围血管网不如皮神经周围血管网丰富，远端蒂部结扎头静脉组较不结扎头静脉组成活面积显著增大，因此浅静脉干对远端蒂皮瓣的成活有害而无益。我们在临床中发现当切取皮瓣面积大时，如不结扎蒂部小隐静脉，术后皮瓣肿胀明显，结扎蒂部小隐静脉，术后皮瓣无明显肿胀，并且皮瓣血运良好。因此我们主张在切取皮瓣面积较大时或是静脉与神经密切伴行者应在蒂部结扎小隐静脉［8］，以减轻皮瓣的肿胀。但需要把小隐静脉干包含在皮瓣内，以保留小隐静脉的营养血管位于皮瓣内。本组20例全部在蒂部结扎小隐静脉，术后皮瓣没有出现明显肿胀。
3.3 逆行腓肠神经血管岛状皮瓣的优缺点 该皮瓣血运可靠，手术层面仅位于深筋膜层，操作简单，不需吻合血管，手术风险小，皮瓣切取范围大，又可以远近端为蒂设计皮瓣，使原来许多需要做复杂游离吻合血管的皮瓣才能修复创面的手术变得简单。该皮瓣不牺牲小腿主要血管，血供恒定，皮瓣动静脉循环平衡，抗感染力强。而且在腓肠神经与创面内的皮神经进行吻合后，还能恢复足跟负重区的感觉功能，这对于站立和行走尤为关键。不足之处，有时切取较大皮瓣，蒂部需要适当加宽，在旋转点处略显臃肿，此外需要牺牲一条皮神经，对足背外侧感觉有一定影响。
【参考文献】
［1］ Masquelet AC , Romana MC, Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular ax is of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg［J］.plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115.
［2］ 郭建新，王宝平，赵金亮，等.逆行和顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2001，24（1）：30.
［3］ Nakajima H ,Imanishi N, Fukuzumi S, et al.Accompany-ing arteries of the less saphenous vein and sural nerve :anatomic study and its clinical applicatious［J］.Plast Reconstr Surg,1999,103:104-120.
［4］ 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名［J］.中华显微外科杂志，1999，22（1）：37.
［5］ 宋一平，张发慧，刘宾滨，等.腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣临床应用的改进［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23：361-364.
［6］ 李光军，徐静，张莉，等.小隐静脉-腓肠外侧神经蒂逆行皮瓣解剖及临床应用研究［J］.中华显微外科杂志，2006，29：81-83.
［7］ 张世民，顾玉东，侯春林.皮瓣外科的研究进展［J］.国外医学骨科学分册，2003，24：262-265.
［8］ 李宝山，章雪松，邹豪杰，等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的基础及临床应用研究进展［J］.实用手外科杂志，2007，21：215-217.
作者单位：沈阳市第五人民医院手外科，辽宁 沈阳 110021