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【摘要】 目的：探讨羟基磷灰石(hydroxyapatite ,HA) 义眼台植入术的临床疗效。方法：对42 例患者采用HA 义眼台,行I期或II期植入术。结果：术后随访3～24 个月, 10例（占23.8%）发生术后并发症，其中义眼台暴露8例、术后感染1例、结膜囊狭窄1例,经过对症处理效果满意。结论：正确掌握HA 义眼台植入术的手术方法及处理术后并发症，将获得满意的临床疗效
【关键词】 羟基磷灰石；义眼台；植入；并发症
Clinical Observation on 42cases of Hydroxyapafite Orbial Implantation
HUANG Jing-yan
(Department of Ophthalmology, Subsidiary Hospital of Beihua University, Jilin132011,Jilin Province,China)
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of hydroxyapafite orbial implantation. Methods:Primary or secondary implantation were performed in 42patients with hydroxyapafite artificial eye mount.Results: In the follow-up period (3-24 months), the postoperative complications occurred in 10 cases（23.8%）,including HA implant exposure (8cases), postoperative infection (1 case), conjunctival sac narrow (1 case), all of which Obtained satisfactory curative effect with expectant treatment.Conclusions: Good effect can be obtained if you master the operative method and treat the complications correctly.
【Key words】hydroxyapatite； artificial eye mount;implantation；complication
1985年，Perry首先将羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)作为眶内植入物应用于临床，由于它的良好性能，使眶内植入物的手术并发症显著减少，有效地改善了眼球摘除术后患者的外观，逐渐被人们所接受。我科自2000年至2007年行HA义眼台植入术42例，随访3～24个月效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况 本组42例，男31例，女11例；年龄25～68岁，平均46岁。I期植入36例：先天性小眼球2例，外伤后眼球萎缩19例，角巩膜葡萄肿4例，绝对期青光眼8例，眼内炎1例；Ⅱ期植入6例。义眼台选用美国进口天然珊瑚羟基磷灰石义眼台。球体直径18、20、22 mm，孔径500 μm。
1.2 手术方法 术前眼科A／B型超声仪测量眼球直径，选择合适的义眼台。
1.2.1 I期植入 常规术前准备，球后、球周、结膜下麻醉，置开睑器，沿角膜缘剪开球结膜，分离结膜及筋膜，沿角膜缘剪除角膜，剜出眼内容物，自颞上、颞下、鼻上、鼻下象限分别剪开巩膜全层至半球后，彻底清除色素膜组织，并用2％碘酒烧灼，在巩膜壳内沿视乳头周围环形切开，并牵引视乳头，剪断视神经。压迫止血后，将植入物包裹于消毒的塑料薄膜中（塑料薄膜中间已做“+”形切开），将义眼台装入巩膜壳内，指压入深部肌锥内，抽出塑料膜，修剪巩膜壳，对端缝合，使义眼台前至少有两层巩膜覆盖，严密缝合筋膜及结膜组织。结膜囊内填入凡士林油纱条绷带加压包扎。术后静脉滴注抗生素及止血药，术后第2天开始打开换药，置入眼模，1～2个月后配戴义眼片。
1.2.2 II期植入 常规术前准备及麻醉同I期，水平剪开结膜及筋膜组织，由内眦至外眦，充分分离，令患者转动眼球，眼窝深处组织有4个凹陷点，即为直肌断端所在位置，尽量找到4直肌之断端，若不能找到者，在4直肌间作“x”型切开，做4个组织瓣并充分分离，做4直肌予置缝线，将钻孔带线的义眼台植入肌锥内，4直肌分别固定于义眼台相应位置，紧密缝合筋膜及结膜，余步骤同I期手术。
2 结果
随访3～24个月，32例术后效果满意。术后并发症10例，占本组的23.8%。
2.1 义眼台暴露8例 术后3～40天出现，4例义眼台暴露(≤3 mm)未经特殊处理后自行修复；2例暴露（3 mm，4 mm）经结膜筋膜减张缝合后愈合；2例经结膜筋膜减张缝合后再度暴露（6 mm，9 mm），予咬除部分义眼台，取自体颞浅筋膜移植修补后愈合。
2.2 术后感染1例 为眼内炎患者，术后眼睑、结膜肿胀、充血，术后2天，义眼台暴露，大量分泌物，细菌培养确定为绿脓肝菌感染，给予全身大量广谱抗生素及营养支持治疗，局部敏感药物冲洗，炎症不能消退，术后15天取出义眼台，并抗炎治疗后痊愈。
2.3 结膜囊狭窄1例 无法佩戴义眼片,后转入上级医院治疗。
3 讨论
羟基磷灰石是构成人体骨、牙齿的主要无机成分，它具有极好的组织相容性，且无毒性，无抗原性。由于内联孔的存在，球体重量轻，经过一段时间，纤维血管组织可完全长入其中，利于愈合且使HA不会移位，是目前为止眶内植入物最理想的材料。再加上活动义眼片，使眼眶饱满，外观逼真，有效地防止了“无眼球眼眶综合征”［1］的出现。
3.1 义眼台暴露 本手术最常见的并发症为义眼台暴露，本组病例中即有8例，分析原因：考虑为义眼台相对眶腔过大、植入物未能置入眶腔深部，使结膜及Tenon囊张力增加，影响伤口愈合；纤维血管内生延迟；结膜及筋膜分离不充分，缝合不严密；术中止血不彻底，术后加压包扎不紧；义眼台粗糙对前部的球结膜及Tenon囊有刺激作用；术前感染未有效控制及术后继发感染，结膜切口愈合不良等。
3.2 结膜囊狭窄 本组有1例术后结膜囊狭窄, 睑球黏连，经3次结膜分离松解均未成功。考虑与以下因素有关：①术中去除结膜过多。②术中损伤重，术后炎症刺激导致结膜过度增生或瘢痕挛缩。③术后未及时安放眼模。④也可能与特异性体质有关。
3.3 预防及治疗措施 ①选择义眼台：术前观察健眼睑裂大小及眼窝饱满程度，参考患眼或健眼眼轴长度，选择大小合适的义眼台。②巩膜开窗充分：为加速羟基磷灰石纤维血管化，我们在直肌间及后极部均开窗，使肌肉和筋膜组织与羟基磷灰石球体充分接触，为羟基磷灰石血管化提供有利条件，减少义眼台暴露。如术中自体巩膜较小，不能包裹义眼台，可切取后部巩膜并移至眼台前面，保证眼台前面有两层巩膜覆盖。③术中筋膜及结膜分离应到位，羟基磷灰石义眼台置入肌锥深处，做到无张力缝合。筋膜缝合时，线结应结至筋膜下。尽量用可吸收线缝合，以避免埋藏丝线的术后排斥和肉芽肿形成等。④在眼球摘除术后植入义眼台时，眼外肌尽量缝合于较正常位置靠前的位置，使义眼台位置靠后，眼球筋膜囊组织要严密覆盖于义眼台前面，必要时可用异体巩膜加固。⑤术后加压包扎48～72 h，防止血肿形成，或张力大致义眼台前移、暴露。⑥徐乃江［1］认为小于3 mm的暴露，一般可自行上皮化，用抗生素眼药水点眼即可，但观察期应将薄型眼模取出。大于3 mm的暴露，虽然也有上皮化的可能，但通常需要手术治疗。我们的体会也是如此。⑦一旦出现义眼台暴露(>3 mm)，尽早修复，以免结膜裂口进一步扩大，增加修复难度。⑧修复结膜破损及眼台暴露时，如结膜创缘较大，拉拢缝合有张力，可在球筋膜缝合后，取多层自体颞浅筋膜作移植，然后将结膜缝合于颞浅筋膜边缘。因颞浅筋膜有一定的韧性，又属于自体组织，排斥反应小，要优于异体巩膜。本组2个应用颞浅筋膜进行修补的患者，远期效果满意。⑨对于眼内炎患者，尽量选择眼球摘除术，术后半年再进行II期义眼台植入，以防止术后感染。⑩手术尽量轻柔操作，减少副损伤，尽可能多的保留球结膜，防止术后结膜囊狭窄。
【参考文献】
［1］ 徐乃江,朱惠敏,杨丽,主编.实用眼整形美容手术学［M］.郑州:郑州大学出版社,2003：239-249.
作者单位：1.吉林省吉林市北华大学附属医院眼科，吉林 吉林 132011；2.吉林集团职工医院一院病理科