传染性单核细胞增多症误诊1例

【关键词】  传染性单核细胞增多症 误诊

　　1  病历摘要
   
　　患儿，女，4岁。主因发热伴双眼脸水肿及肉眼血尿6天入院。7天前患儿无明显诱因发热，体温波动于38.8℃左右，伴有流涕，无寒战及抽搐。家长给予口服头孢他啶、尼美舒利等药物。6天前家长发现患儿双眼脸水肿，伴肉眼血尿（菜色尿），继续口服上述药物两日热退，但双眼脸水肿无好转，病程中患儿无尿频、尿急、尿痛，尿量略减少，无黑便。既往体健。入院时查体：T 36.5℃ ，P 90次/min，R 20次/min、BP 105/70mmHg,全身皮肤黏膜未见黄染、无出血点、无皮疹，浅表淋巴结未触及。双眼脸水肿，咽充血，双扁桃体Ⅱ°肿大、表面覆脓性分必物。双肺呼吸音粗，未闻及音，心率90次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。实验室检查：尿潜血（++）、蛋白（-）、白细胞（-）。初步诊断：血尿原因待查，急性肾小球肾炎；上呼吸道感染。入院后给予抗感染、利尿及对症治疗。入院后检查ASO≤200U、CRP 9.0mg/L、补体C3 0.680(降低)、CK-MB 26U/L，血WBC 34.46×109/L、RBC 3.79×1012/L、Hb 102g/L、PLT 90×109/L、ESR 10mm/h。尿沉渣镜检：RBC 8～10个高倍镜,蛋白（-）。肝肋下2.5cm，腹部移动性浊音阴性。7日后复查，血WBC 16.67×109/L、RBC 3.20×1012/L、Hb98g/L、PLT 120×109/L、谷丙转氨酶89U/L。网织红细胞计数5.4%，末梢血涂片成熟红细胞大小及形态未见明显异常，异型淋巴细胞占10%，网织红细胞3%。抗EB-IgM阳性、抗CMV-IgM阳性。修正诊断：传染性单性细胞增多症，给予静点美洛西林钠针基础上加用更昔洛韦针抗病毒治疗，病情好转，水肿消退。复查尿常规正常，肝肿大回缩，痊愈。

　　2  讨论
   
　　传染性单核细胞增多症是一种急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病，小儿多见。病原主要为EB病毒，病程常具有自限性。临床表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、肝脾肿大、皮疹、肝功能异常，周围血液单核细胞显著增多，并出现异型淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒抗体。该病属儿科常见病，但症状及体征变化多端，不典型较多，给诊断治疗带来困难。
   
　　该患儿最初的症状主要为血尿、双眼脸水肿，血尿的出现使病情复杂化。开始试图用一种疾病的诊断解释患儿的病情，考虑患儿先有发热、流涕等前驱症状，可能是儿童A族链球菌感染的结果，而链球菌感染后肾小球肾炎则可能是血尿的原因。但是典型的肾小球肾炎多发生在前驱病10天之后，而本例抗CMV-IgM阳性前驱期短，不符合此病。复查血片异型淋巴细胞占10%、网织红细胞3%、抗EB-IgM阳性、肝功能异常、肝肋下2.5cm。故诊断传染性单核细胞增多症。
   
　　该例误诊原因大致如下：①对末梢血异型淋巴细胞的认识不足，传染性单核细胞增多症的异型淋巴细胞常常有病后一周明显，持续2～8周，大部分患儿就诊时间早于异型淋巴细胞出现的时间，是造成误诊的原因。②检验人员对异型淋巴细胞缺乏认识或检验不够仔细。③婴幼儿对噬凝集实验的敏感性差。

作者单位：包头市石拐区医院，内蒙古 包头 014000