点击显示 收起
【摘要】 目的：应用彩色多普勒三维超声心动图（3-DE）评价房间隔缺损（ASD）介入封堵术前后右心功能改变情况及手术效果。方法：采用3-DE圆盘总合法测量30例ASD患者应用Amplatzer封堵器/国产双盘状封堵器介入封堵前（术前组）后（术后组）右心室功能变化，并与20例正常人（对照组）进行对比，探讨介入治疗的效果。结果：手术前RVEDV、RVESV、RVSV均大于对照组，RVEF明显低于对照组； ASD组RVEF与Qp/Qs呈中度负相关（r=-0.53，P<0.05）;ASD患者在超声监视下封堵后RVEDV、RVESV、RVSV均较术前有明显减小，RVEF明显增加。结论：ASD患者右心功能减退与分流量的大小有正相关性，介入手术修补房间隔缺损可使心功能得到根本改善，达到治愈的目的。
【关键词】 彩色多普勒三维超声心动图；房间隔缺损；介入封堵；右心功能
经心导管释放封堵器封闭治疗先天性心脏病，是近年来非外科手术治疗简单性先天性心脏病的一种新方法。利用彩色多普勒三维超声心动图（three-dimensional echocardiography,3-DE）检视封堵过程，测量房间隔缺损（atrial septal defect,ASD）患者介入封堵术前和封堵术后2个月随访时右心室容积及射血分数，并与正常人作对照研究，探讨ASD患者的右心室三维容积及心功能变化，对介入修补ASD的疗效进行初步评价。
1 资料与方法
1.1 研究对象 将我院2006年6月～2007年6月心血管研究中心收治的30例继发孔型ASD患者作为研究对象，进行介入封堵并有随访记录。分为术前组及术后组；将进行查体并自愿加入的正常人20例作为对照组。ASD组：男17例，女13例；年龄6～56岁，平均年龄（22.8±12.2）岁。对照组：男9例，女11例，年龄7～55岁，平均年龄（25.4±10.6）岁。所有ASD患者均无严重的肺动脉高压，亦无右向左分流。对照组无重大疾病史，并常规进行超声心动图、心电图检查及血压检测无异常者。
两组研究对象在年龄、性别、体重及生活习性等方面均无显著差异（P>0.05），符合组间均衡原则。
1.2 仪器 Philips公司生产的HDI 5000型彩色超声心动图仪，该仪器内置MO可读写磁光盘机和Panasonic录像机、TomTec三维超声工作站。
1.3 检查方法 ①患者保持右侧卧位静止状态，保证能够完整采集到整个右心室，启动心电、呼吸门控功能。连续采集心脏切面组成一个锥形扫描数据库，并同步记录在MO磁光盘上；②利用TomTec系统的圆盘总和法测定患者右心室功能［1］。取右心室的长轴图像，并垂直于右心室长轴将右心室分成8等分，勾画出右心室舒张末期的每个短轴切面的心内膜，由计算机自动计算出8个等分容积得的总和即为右心室舒张末期容积（RVEDV）,同样方法测出收缩末期容积（RVESV），由此计算出右心室搏出量（RVSV）和右室射血分数（RVEF）。ASD介入封堵术后2个月（60±8.6天）复查容积指标有何变化。③应用超声心动图测量肺动脉和主动脉瓣环直径，用脉冲多普勒包络线方法测定血流速度时间积分（VTI），应用公式πD2/4分别求出肺动脉瓣环和主动脉瓣环的面积，再根据以下公式计算出肺动脉瓣口血流量（Qp）和主动脉瓣口血流量(Qs)及Qp/Qs（Qp＝肺动脉瓣环面积×肺动脉瓣口VTI，Qs＝主动脉瓣环面积×主动脉瓣口VTI）。
1.4 统计学方法 计量资料以加减标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，手术前后心功能对比采用配对t检验，研究两变量间相互关系采用直线相关分析（Pearson法）。P<0.05为差异有显著性，统计软件采用SPSS 11.0。
2 结果
本研究各组试验者均顺利完成各项检查。研究发现，ASD组RVEDV、RVESV、RVSV均大于对照组，ASD组RVEF明显低于对照组，见表1 。ASD患者介入封堵术前和封堵术后右心室容积及心功能有明显变化，介入封堵术后RVEDV、RVESV、RVSV均较封堵术前明显减小，RVEF较封堵术前明显增加，见表2。研究还发现，右心室功能与ASD分流量有一定关系，RVEF与Qp/Qs（2.54±0.66）呈中度负相关（r＝－0.54，P<0.05），且右心室功能的恢复速度与年龄即ASD持续时间呈负相关，即年龄越大，恢复速度越慢。
表1 两组右心室3-DE容积及心功能比较（略）
表2 ASD组介入封堵术前、后右心室容积及心功能比较（略）
3 讨论
先天性心脏病的介入治疗是心脏病治疗的新领域，近几年发展很快，尤其是1997年Amplater封堵伞的问世，其结构更合理，功能更可靠，放置更简便，固定更牢固，并可回收、更换、重放，拓宽了介入治疗的适应证。彩色超声心动图在先天性心脏病的介入治疗中起着极为重要的作用。
超声心动图具有无创、廉价、可重复性强的优点，是最早应用于心功能检查的技术，M型超声心动图测量容积的Teichholtz法是临床应用最多的技术。该技术经临床验证是准确可靠的，已被临床医师及研究学者广泛接受，且多用于左心室功能测定。右心室因其形状复杂，心动周期中变形显著，肌小梁发达，难以用固定的数学模型加以模拟。3-DE测量心室容积则不受这些因素的影响，测量结果准确。应用3－DE测量心室容积和心功能，无需几何假设［2］，可重复性好［3］，不论病种和心室形态如何，3－DE容积和心功能测量都是准确、可行的。
ASD由于左向右分流的存在使右心室容量负荷过重。本研究将ASD患者（ASD组）与正常组相比，发现RVEDV、RVESV均明显高于正常组(P<0.01)，而RVEF明显降低(P<0.01)；RVEF与Qp/Qs呈中度负相关(r＝－0.54，P<0.05)。这是由于正常左心房压力（8～10mmHg）高于右心房压力（3～5mmHg），ASD存在时，血流自左心房分流到右心房，进而入右心室，使右心室容量负荷加重所致，Qp/Qs能够反映分流量的大小。Qp/Qs越大，右心负荷越重，右心功能就越差，反之亦然。ASD患者介入封堵术后2个月左右，RVEDV明显减小(P<0.05),RVESV也明显减小(P<0.01)，RVEF升高(P<0.05)，表明ASD患者介入封堵术后阻断了房间隔水平的分流，使右心室容量负荷明显降低，故右心室功能得到改善。RVSV较术前明显减少的原因可能是ASD修补后最先反映在分流量减少使RVEDV在短期内迅速减少，而容量负荷过重所致的心肌收缩力减退则需要在较长时间内才能恢复，RVESV减少较慢，故封堵术后RVEDV的减少较RVESV的减少更加明显。此时RVSV并不能真实反映右心室的功能状况。
ASD患者早期右心室主要表现为室腔扩大，以后随着病情的发展而发生心肌肥厚，结合封堵前后右心室容积及心功能的变化，发现ASD患者右心室存在心室重构现象，ASD封堵修补后右心室负荷下降能减轻或逆转这种重构。许多先天性心脏病均存在心室容量负荷过重、心功能减退等类似的表现，故心室重构可能存在于多种先天性心脏病中，即先天性心脏病心室重构。而扩大的心室需要经过一定的时间才能重新构建，是一个渐进的过程［4］。早期封堵手术，可减少患者手术创伤和痛苦，并能提早使患者受益，可以防止心功能持续恶化，改善患者预后。
【参考文献】
［1］ Yao JF,Kasprzak JD,Noisir YFM,et al.Appropriate 3-dimensional echocardiography data acquisition interval for left ventricular volume quantification：implications for clinical application［J］.J Am Soc Echocardiography,1999,12：1053-1057.
［2］ Ota T,Kisslo J,vonRamm OT.Real-time,volumetric echocardiography：usefulness of volumetric scanning for the assessment of cardiac volume and function［J］.J Cardiol，2001,37（Suppl 1）：93-101.
［3］ Kim WY,Sogaard P,Egeblad H,et al.Three-dimensional echocardiography with tissue harmonic imaging shows excellent reproducibility in assessment of left ventricular volumes［J］.J Am Soc Echocardiogr，2001,14(6)：612-617.
［4］ 朱天刚，王新房，李治安，等.ASD修补术前、后右室三维容量的变化［J］.中国医学影像学技术，1999，15（5）：333－336.
作者单位：济宁市第一人民医院,山东 济宁 272100