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【关键词】 严重颅眶损伤 效果观察
我科自1998年7月至2008年6月共收治急性颅脑损伤1 546例，其中，严重、复杂的颅眶损伤13例，占同期颅脑损伤的0.84%，均采用Ⅰ期修复，效果满意，现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组男9例、女4例，年龄9～73岁，平均31.7岁。汽车撞伤8例，骑摩托车摔伤3例，井下砸伤1例，钝器伤1例。伤后昏迷6小时以内9例，超过6小时4例。入院时GCS：5～8分2例，9～12分5例，13～15分4例。头面部皮肤裂伤9例。失明2例，光感3例，眼前指数2例。伤后眼球突出1例，眼球凹陷2例，眼球破裂1例，眶上裂综合征1例。脑脊液鼻漏7例，脑组织外溢3例。合并肋骨骨折3例、上肢骨折2例、骨盆骨折1例。
1.2 影像学检查 除5例开放性颅脑损伤行急诊清创缝合、修补额眶外，均行头CT检查。骨窗像观察额部骨折破碎，眶壁断裂错位，压迫眶内容物，视神经管不连续、狭窄。3例行MRI检查发现神经挫伤水肿、受压。脑挫裂伤8例，颅内出血7例，均位于额颞部。其中，脑内出血4例，硬膜外血肿2例，硬膜下血肿1例。
1.3 手术方法 均在入院后急诊手术。伤后6小时以内手术6例，3天内手术7例。在全麻插管下行大冠状切口，皮瓣设计充分显露前颅窝底、眶顶和上内外侧眶缘，根据脑内血肿及脑挫伤的范围向颞顶延长切口。手术清除硬膜外和脑内血肿及破碎组织，清除游离的骨折片及摘除眶内嵌顿的骨断裂碎片。若有视神经管骨折，则用磨钻在显微镜下把其磨开，剪开视神经管入口处的反折硬膜，使视神经充分减压。清除眶内出血、坏死组织及碎骨片。用肌浆、生物胶、骨蜡及颞肌筋膜，加入适量的头孢曲松钠粉剂，修补额窦、筛板及硬膜，整复眶缘骨折，额骨复位、固定。
2 结果
手术前失明的2例患者、2例左眼球破裂行眼球摘除，右眼球保留但视力恢复不理想。半年后随访，右眼视力0.1。另2例手术后3天有光感，6周后恢复正常。5例术前有残存视力者，术后6周均明显恢复。1例眶上裂综合征，术后3天开始恢复，6周恢复正常。6例脑脊液鼻漏，除1例术后3天仍有少量脑脊液鼻漏，经保守治疗愈合，其余5例手术后完全恢复。本组13例，术后半年面部无明显瘢痕及面容改变，眼球突出或凹陷得到完全整复，功能恢复。
3 讨论
在颅脑外伤中，严重的额眶部联合损伤较为少见，但员伤后病情较复杂，如处理不好，极易加重损伤，并可遗留难以处理的后遗症。从解剖学上看，额眶部是由多块薄而脆的骨板构成，并有视神经管、眶上裂沟通过颅眶，这些脆弱的骨板易于骨折，造成脑脊液漏、损伤神经及眼球。多数额眶部损伤是由于暴力直接作用于额颞眶部造成。软组织损伤和局部骨折后，由于暴力作用衰减，原发性昏迷和脑功能障碍表现较轻。本组有10例直接暴力损伤，只有少数额眶损伤是由远隔部位能量传递的结果，这类患者原发性脑损伤较重，伤后昏迷深，脑神经损伤重，术后神经功能恢复不佳。手术的主要目的是先矫正颅面部畸形和修补脑脊液漏。
在颅眶损伤中，最常见的是视路损伤。本组有6例表现不同程度的视神经损伤，各段均可能损伤。术后有1例为眶顶压迫，其余6例均为视神经管骨折。FuKado报道外伤后视力损伤400例，92%为视神经管骨折所致，与本组相符。医学专家认为，凡影像学显示与骨折有关的眶内神经损伤，无论压迫与否均应行手术探查，因为神经损伤除骨折压迫外，骨折部位少量出血也可造成神经损伤。早期手术摘除神经孔处骨折片，清除血肿，有利于神经功能恢复。也有不同的观点认为，在外伤后视力即刻丧失没有进行性加重者，应该采取保守治疗。视神经损伤一般伴随有脑脊液漏、颅内血肿等，应早期探查。在本文进行的13例手术中，未见因手术而加重视神经的损伤，相反，有2例失明患者术后视力恢复良好。
脑脊液漏也是严重颅眶损伤的常见并发症。多数资料表明，95%的外伤性脑脊液漏2周左右可自行愈合，只有少数在2～3周内不愈合者需行手术修补。严重的颅眶联合损伤多有额眶部的广泛骨折，额窦常开放，骨折后硬膜撕裂范围较大，常有大量血性脑脊液流出，难以自行愈合；且颅眶沟通时间久之可引起颅内感染，甚至引起广泛性颅眶炎症，可加重视力和其它脑神经损害。因此，有医学专家认为，应早期修补脑脊液漏。本组6例脑脊液漏者均用筋膜片、肌浆加适量头孢曲松钠粉剂，加生物胶贴盖漏口。此法简单、效果可靠。但在视神经及颈内动脉周围慎用生物胶，因生物胶粘附后坚硬可产生压迫作用，可用肌浆进行填充。对前颅窝底粉碎性骨折者可用带蒂颞肌深筋膜肌瓣进行修补，本组有2例前颅窝底及眶外侧壁粉碎性骨折，眼球内陷，系用带蒂颞肌深筋膜肌瓣填充修补。术后眼球凹陷得到完全整复。因此，带蒂颞肌深筋膜皮瓣填充修补，不但能修补颅底，而且有良好的抗感染作用。
额眶损伤常伴有局部皮肤裂伤、撕脱、额眶和颞弓的骨折，特别是眶缘的骨折及其伤后突眼和眼球内陷。这些严重的面部恢复对减轻患者自卑心理至关重要。
总之，伤后早期一次性手术整复，清除血肿、坏死组织和碎骨片，神经减压，骨折复位固定，可促进伤口愈合，减少瘢痕形成，防止伤后感染，有利于颅眶神经功能恢复和面容的整复。
作者单位：章丘市人民医院，山东 章丘 250200