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抗孕激素米非司酮与前列腺素序贯应用抗早孕，为现今临床早期药物流产的有效措施。据报道，其完全流产率达94%以上，但仍有6%～10%的不完全流产和失败率，且存在药物流产后出血量多、出血时间长的副作用及清宫术带来的痛苦和并发症。实施早期药物流产后加服米非司酮及炔雌醇、安宫黄体酮等甾体激素以提高完全流产率、缩短阴道出血，大大减少清宫术，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2007年1月～2008年10月来本站要求终止妊娠的早孕妇女98例，自愿使用药物流产。本文病例符合以下条件：①年龄20～40岁。②平时月经基本规则，经量正常。③B超证实为宫内早孕，停经＜49天，胚囊直径≤2.5cm。④无生殖器炎症与肿瘤，半年内未服用甾体类药物。⑤无服药禁忌证。⑥符合药物流产适应证。同意按期随访。签订知情同意书。受试者随机分为A、B两组。A组：49例，年龄（27.5±3.3）岁，孕次（1.8±1.0）次，胚囊直径（1.5±0.5）cm。B组：49例，年龄（26.9±3.6）岁，孕次（1.7±0.8）次，胚囊直径（1.5±0.6）cm。上述各项，两组大致相似。
1.2 方法 两组均口服米非司酮25mg，每日2次，共3天，总量150mg；第4天晨口服米索前列醇600μg；观察6～8小时胚囊排出后，予常规缩宫、止血、抗炎治疗，两周到站复查。A组于第4天加服米非司酮片25mg，每日一次，共3天，总量75cm。2周阴道出血未止，B超提示宫内残留，面积≤2cm2，予炔雌醇0.05mg口服，每日一次，共10天，后5天同时服用安宫黄体酮片12mg，每日一次。B组继续缩宫止血治疗5天，无效则清宫。
1.3 疗效判断标准 有效：①药流后2周内阴道出血停止，B超示无残留；②2周阴道出血未止或B超提示残留组织，经药物治疗5天后血止，撤退性出血后B超示宫内无残留。无效：药流2周后经药物治疗5天，阴道出血未止或撤退性出血后复查宫腔内仍残留组织，予清宫术治愈。
2 结果
药流后2周内完全流产A组高于B组，阴道出血天数小于B组。药流后2周阴道出血未净者残留面积A组小于B组，尤其是2周后阴道出血未止者予甾体药物治疗，A组有效率达90%，而B组予常规宿宫止血治疗，有效率29%。A组有效率明显高于B组（P＜0.05），见表1。
表1 两组药物流产后效果观察（略）
3 讨论
米非司酮是孕酮拮抗剂，主要通过与孕激素争夺受体，从而阻断孕酮的活性而使妊娠终止。由于妊娠绒毛坏死，释放内源性前列腺素，促进子宫收缩及宫颈软化，诱导流产发生。米非司酮配伍米索前列醇终止早孕，效果肯定，一般成功率可达90%以上，是一种安全、有效、简便易行的方法。但部分药物流产后阴道流血时间长，可引起贫血和感染等不良后果。病理组织学研究证明，药物流产后子宫出血时间长主要是由于绒毛或蜕膜残留，影响子宫内膜的修复和重建所致［1］。根据临床观察，药物流产后蜕膜残留出血的临床特点主要表现为：①无痛性出血，常在活动或重力向下时加重；②血量不定，时多时少，时有时无，淋漓不净；③一般宫缩药和止血药无效；④临近下一次月经期常发生出血过多，甚至大出血。由于米非司酮半衰期仅为24小时，孕囊排出后，米非司酮的作用很快消逝，残留的绒毛及蜕膜组织可能因为变性、坏死不彻底而滞留宫腔，从而造成不全流产或阴道出血时间延长。如果在孕囊排出后，继续应用小剂量米非司酮48小时以上，将有可能使绒毛进一步缺血变性坏死，血流量下降，达到减少子宫出血量、缩短阴道出血时间，提高完全流产率［2］。本文A组在药流孕囊排出后加服米非司酮，服药2周内其安全流产率高于B组，其阴道出血天数小于B组，有一定的临床效果。
对于药物流产后超过半个月仍有少量阴道流血，且超声查证宫腔内有蜕膜组织残留者，临床一般常规做清宫处理，而药物流产的优势就在于能最大限度地减轻流产后手术带来的痛苦。如果采用传统的清宫术治疗药物流产后子宫出血，早孕者仍不能避免宫腔手术的恐惧和痛苦，而且长时间出血的基础上再行清宫术，容易造成内膜损伤并增加感染机会，将进一步增加早孕者的痛苦。本文对A组药物流产后2周仍有少量阴道流血、B超显示宫腔残留＜2cm2，采用炔雌醇配伍安宫黄体酮治疗取得较好疗效，在5天内阴道流血停止占90%，与B组常规使用缩宫止血治疗相比，疗效明显。许多研究证明，药物流产后子宫出血时间长与药物流产后雌激素水平过低而影响子宫内膜的修复有关［3］。炔雌醇可以迅速修复子宫内膜，使药物流产者子宫出血迅速停止，安宫黄体酮可使增生期内膜转化为分泌期，停药后撤退性出血，子宫内膜功能层发生完整剥脱，使宫腔内的少量残留组织同时脱落排出，起到药物性刮宫作用，此法简单易行，同时避免了清宫术带来的痛苦和并发症，值得临床应用。
【参考文献】
［1］ 刘伯宁，孙剑英，陶培琪，等.米非司酮终止早孕的病理观察［J］.中华妇产科杂志，1995，30（1）：7-9.
［2］ 耿琳琳，沈 和.药物流产后阴道出血治疗现况［J］.中国计划生育学杂志，2006，14（12）：754-756.
［3］ 杨蓝葵，李 明，冯淑英，等.米非司酮终止早孕绒毛组织中一氧化氮合成酶活性及血清雌二醇、孕酮的测定［J］.中华妇产科杂志，1998，31（1）：52-53.
作者单位：江苏省宜兴市周铁计生服务站，江苏 宜兴 214261