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【摘要】 目的：探讨精神分裂症患者继发的强迫症状的相关因素。方法：调查住院精神分裂症患者148例，分为研究组（继发有强迫症状者）（n=12）和对照组（无继发强迫症状者）（n=136），采用SPSS 13.0统计分析。结果：男性，慢性病程，高年龄，长期住院，阴性症状，氯氮平6因素在两组统计学上比较差异有显著性，logistic回归分析发现，继发强迫症状与长期使用氯氮平、长期住院密切相关。结论：氯氮平、长期住院是精神分裂症患者继发强迫症状的危险因素，应尽量缩短患者长期封闭住院的现状，尽量避免患者长期大量使用氯氮平。
【关键词】 精神分裂症; 继发; 强迫症状
Analysis on related factors about schizophrenia with obsessive-compulsive symptom
CHEN Han-hua
(Wuhan Wuchang Hospital, Hubei 430063, China)
【Abstract】 Objective：To explore the related factors of schizophrenic patients with compulsive symptom. Methods:148 schizophrenic inpatients were investigated and divided into the study group (with compulsive symptom, n=12) and the control group (without compulsive symptom, n=136).Results: There were significant differences in male, chronic stage ,age, long term in hospital, negative symptom and taking Clozapine between the groups. Logistic regression analysis showed that secondary compulsive symptom of schizophrenia was related with taking Clozapine for a long time and long term in hospital.Conclusions: The dangerous factors of secondary compulsive symptom in schizophrenia are Clozapine and long term in hospital. We should shorten the time in hospital and avoid taking Clozapine too long.
【Key words】Schizophrenia; Secondary; Obsessive-compulsive symptoms
强迫症状可见于强迫症，也可见于其它多种精神障碍，精神分裂症既有原发的，也有继发的强迫症状。所谓原发是指精神分裂症在其发病过程中未施加其它干预的情况下所出现的强迫症状，即疾病固有成分；而继发是精神分裂症患者在其它因素影响下，在精神分裂症的特征症状出现之后出现的强迫症状。本研究中继发的强迫症状均是指精神分裂症患者在首次发病至少3个月后出现的强迫症状。
1 对象和方法
1.1 对象 为2008年1月至4月我院住院的患者共148例，年龄19～61岁，符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版精神分裂症诊断标准。
1.2 方法 对148例进行详细的询问病史及精神病症状检查，耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）评定，目前存在强迫症状的及既往出现强迫症状的患者（排除在首次发病3个月内出现的强迫症状的患者）作为研究组，共12例（其中11例目前仍存在强迫症状，1例症状已消失）。另外136例为对照组。所有病例的检查与症状评定均由2位主治医师及1位住院医师共同评定。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行分析，包括x2、t检验及logistic回归分析。
2 结果
2.1 两组性别比较（表1）
表1 两组性别比较（略）
两组在性别上比较，男性患者继发强迫症状更多，提示男性可能具有更高的易患性。
2.2 两组在住院时间、PANSS量表评分等相关因素的比较（表2）
继发强迫症状者年龄较无继发强迫症状者年龄要大，而且病程更长，特别是在住院时间，前者反反复复住院，几乎是在医院度过的，很多患者有时一次住院长达10年之久。另外前者在PANSS量表中的阴性症状量表评分更高。
表2 两组在继发强迫症状的相关因素上的比较（略）
年龄病程：研究组均是指在出现强迫症状时的年龄与病程。
2.3 两组在治疗药物氯氮平上的比较（表3）
表3 两组在主要治疗药物氯氮平上的比较（略）
由于本次研究中，研究组绝大部分例数（11例）均是在出现强迫症状之前主要服用（指至少连续半年以上服用）药物为氯氮平。故以氯氮平作为研究的相关因素之一。对照组中以氯氮平为主要治疗药物的有66例，两组在治疗药物氯氮平上比较，统计学上有显著性差异（x2=8.22，P<0.001），即使用氯氮平后继发的强迫症状患者较非使用氯氮平者多。而且在77例主要使用氯氮平的患者中继发强迫症状的发生率达14.3%（11/77）。
2.4 对继发强迫症状的影响因素的logistic回归分析（表4）
表4 精神分裂症患者继发强迫症状的影响因素的logistic回归分析（略）
以有无强迫症状为因变量，有统计学意义的各变量为自变量进行logistic回归分析，见表4。结果显示，继发强迫症状与长期使用氯氮平、长期住院两因素密切相关。
2.5 研究组强迫症状特点与Y-BOCS评分 对研究组12例进行Y-BOCS评分，分值在16～28分之间，大部分属于重度，而且强迫行为比强迫思维更加突出。研究发现，强迫思维的评分在5～10分，平均(7.80±1.31)分，而强迫行为的评分在11～18分，平均(13.16±2.03)分，两者评分统计学上比较差异有显著性（t=2.61，P<0.05）。另外，对强迫症状的治疗效果都不太理想。
3 讨论
本研究结果显示，精神分裂症患者所继发强迫症状与多种因素相关，特别是患者“长期服用氯氮平”与“长期住院”是继发强迫症状的高危因素。有研究显示：氯氮平治疗精神分裂症时25%出现强迫症状［1］，而治疗慢性精神分裂症会更高。有研究提示，氯氮平的拟谷氨酸能作用，可强化直接通路（额叶眶部→纹状体→苍白球的内侧部→黑质的网状复合物→丘脑→额叶眶部）而恶化或导致强迫［2］。也有认为氯氮平阻断了5-HT2受体而导致强迫症状［3］。还有资料显示，精神分裂症病程与强迫症状的严重程度之间存在正相关［4］。本研究显示强迫症状中以强迫行为为主，作者认为这也符合慢性精神分裂症患者的衰退特征，即思维贫乏，情感淡漠等阴性症候群。因此强迫思维少、反强迫的情感体验少，而代之以刻板的仪式性的强迫动作或行为。另外，作者推测患者长期住院，可能导致其孤独、无助、焦虑、缺乏安全感同时又缺乏外界的刺激（包括自然的、感观的和人际的、思维的刺激），因而使内心的或者说潜意识的焦虑外在化而表现为强迫症状，这可能是其心理学基础。
也有相反观点认为，精神分裂症没有原发的强迫症状，那些只是类似强迫的重复刻板动作或强制性思维［5］。
本研究提示不宜长期使用氯氮平治疗，也不宜使患者长期处于封闭的住院环境，鼓励回归家庭社会康复，院内应积极行为干预。由于药物疗效不佳，行为干预的效果如何，我们正在临床研究中。
由于本研究中部分病例是回顾性的病历资料分析，可能会出现原发的强迫症状因难以消除而被当作继发的强迫症状纳入研究组，也有可能既往出现过继发的强迫症状现在缓解的病例又被遗漏的现象，特别是如强迫观念或思维因不如强迫行为那样易被觉察而被遗漏。
当然，本研究还遗留以下一些问题：1、氯氮平多大剂量更易导致强迫症状的发生？2、氯氮平应用多长时间更易导致强迫症状的发生？3、其它药物若长期连续应用是否也会导致强迫症状的发生？4、长期处于相对封闭的环境是否会使人（不仅是精神分裂症）产生强迫症状？如长期拘禁的犯人是否会产生强迫症状呢？5、长期处于相对封闭的环境（如长期住院）会作为一个独立的因素导致强迫症状吗？
【参考文献】
［1］ Hollander E, Bienstock CA, Koran LM, et al. Refractory obsessive compulsive disorder: state-of-the-art treatment［J］.J clin Psychiatry,2002,63(Suppl 6):20-29.
［2］ 喻东山.强迫症治疗的新进展［J］.中华精神科杂志,2005,38(1):50-52.
［3］ Toren P, Samuel E, Weizman R, et al. Case study: emergence of transient compulsive symptoms during treatment with clozapine［J］.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1995,34(11):1469.
［4］ 舒建民,李茜茜,杨彦春. 精神分裂症与强迫障碍［J］.临床精神医学杂志,2006,16(2):116-117.
［5］ 颜文伟. 有关强迫症的几个问题［J］.上海精神医学,2007,19(2):125-128.
作者单位：武汉市武昌医院武东分院，湖北 武汉 430084