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【关键词】 经皮微波消融；肝细胞癌；超声；护理
肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是恶性程度高、预后差的恶性肿瘤之一。目前首选治疗手段为手术切除, 但仍有许多患者因各种原因不能接受手术切除治疗。超声引导经皮微波消融术(microwave ablation，MWA)是国内外新开展的非手术切除治疗肝癌新方法之一，具有创伤小、相对安全、容易反复实施及无严重并发症等特点，因此近年来得到迅猛发展。自2004年1月至2007年10月，我科采用经皮MWA共治疗HCC患者53人，经精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 53例HCC患者中，男性44例，女性9例，年龄35～72岁，平均（57.9±10.4）岁。原发性肝癌34例，复发性肝癌19例，其中多发者23例。共88个结节，直径为≤3.0 cm、3.1～5.0 cm及>5.0 cm者分别为55、23和10个，直径为1.0～8.0 cm，平均（2.9±1.2） cm。血清甲胎蛋白(AFP)> 200 ng/ml者28例。本组患者中，合并肝硬化者41例，其中酒精性肝硬化1例。肝功能Child-Pugh分级 为A级、B级及C级者分别为29例、21例和3例。所有病例术前均经病理证实。
1.2 仪器设备 (1)微波仪：使用POR SEA MTC-3微波仪(南京庆海微波电子研究所)，微波频率2 450 MHz，输出功率范围10～120 W，连续可调，水冷式循环低温杆14 G天线，前端微波辐射部分长1.5 cm。天线采用低损耗电缆和防组织粘连的表面涂料。超声引导下肿瘤定位，14 G微波引导针穿刺肿瘤中央，拔出针芯后导入微波天线，按预定的能量辐射，消融结束后将微波天线和引导针同时退出，退出时行针道消融，完成治疗。(2)超声仪: LOGIQ 5 Expert(GE Healthcare Technology)，探头频率3.5～5.0 MHz，配有穿刺导向固定支架。
1.3 MWA 所有患者均在手术室中进行消融治疗。全身麻醉后，根据病灶位置选择患者的体位，超声定位后行MWA治疗。对直径≤2 .0 cm肿瘤行单针单点穿刺MWA。而对直径>2.0 cm时则行多针多点穿刺MWA。每次消融输出功率为60 W，持续20 min。根据需要穿刺时暂停呼吸，以避开重要器官，获得最佳穿刺途径。消融过程中持续监测生命体征。治疗结束后，拔出微波穿刺天线，密切观察患者生命体征、有无急性腹膜炎、腹腔内出血等并发症，确认稳妥后，返回病房。
2 结果
在接受微波消融术的53例患者中，有51例得到随访，2例失访。随访时间为2～37个月，平均（15.1±10.4）月。随访时间<1年、1～2年、2～3年和>3年的病例数分别为22、20、7和4。随访期间死亡26例(49.1%)，死亡原因包括：肿瘤进展18例，肝功能衰竭5例，上消化道出血2例，上消化道穿孔1例。全组患者的平均生存期为21.6个月，中位生存期为22.0个月。应用Kaplan-Meier法计算累积生存率，本组患者的半年、1年、2年和3年累积生存率分别为86.4%、64.9%、45.3%和17.6%。
3 围手术期的护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 术前对患者的心理状态进行调整，是保证患者顺利配合治疗的关键。当患者被确诊为肝癌后，常产生巨大的心理压力，使其丧失治疗的信心，加之对微波消融这种新开展的治疗方法及其效果缺乏了解，因而常产生悲观、恐惧、紧张等多种负面心理反应。针对患者的这些心理状态，主管护士应与患者积极进行交流，向患者解释微波消融术治疗肝癌的原理、方法、效果及其微创、安全、并发症少的优点，并告之术后可能会出现的并发症及相应的对策。还可请曾经接受此项治疗并取得良好疗效的肝癌患者进行交流、现身说法，以减轻患者的恐惧和紧张情绪，增强其对治疗的信心。
3.1.2 术前准备 详细了解患者的病情、病史，协助做好各种常规检查，如血常规、肝肾功能及凝血功能检查、胸部X线片、心电图、肝脏B超、CT等，对肝功能较差者应加强护肝治疗，对合并有腹水者予补充白蛋白、利尿治疗，并加强饮食指导，嘱其低盐、高蛋白、高维生素饮食，如多吃瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等。术前1天手术区域备皮，术前晚灌肠，术前12小时禁食水，术日晨放置胃肠减压，留置导尿管。术前尚需协助医师备好微波治疗仪器、配件以及微波辐射天线，并检查仪器的性能。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 术后返回病房后，置患者于去枕平卧位，密切观察神志及生命体征的变化。术后24小时内应予以持续心电监护，持续低流量吸氧（2～3 L/分）。保持静脉输液及各引流管通畅，准确记录出入量。
3.2.2 穿刺部位的护理 注意穿刺部位有无渗液、渗血，并保持穿刺部位清洁干燥，严格执行无菌操作，防止污染伤口。如穿刺部位出现红肿或有液体渗出，疑有伤口感染时，应按医嘱采取抗生素治疗等措施；本组病例中无一例发生伤口感染。此外，若患者血浆白蛋白低，腹水较多，并沿针道外渗时，可在局麻下把穿刺口缝合1～2针，补充血浆或白蛋白，并加强利尿治疗。
3.3 并发症的观察及护理
3.3.1 发热 患者术后均会发生不同程度的发热，体温多在37.5～38.5 ℃左右，是机体对肿瘤坏死组织吸收而产生的吸收热。应向患者解释发热的原因，同时应密切观察体温的变化。如体温超过38℃时则给予物理降温，必要时给予补液治疗。超过39 ℃时给予药物降温，并观察用药后的体温变化及药物不良反应。加强基础护理，及时更换床单和衣裤，注意保暖，做好皮肤护理，保持皮肤干燥清洁。年老体弱者易出现虚脱现象，应密切观察生命体征的变化。对高热前有寒战者应注意有无感染。若发热超过1周，应注意是否继发感染。
3.3.2 疼痛 疼痛是由于术后肿瘤组织凝固坏死，肝组织炎症、水肿、肝被膜张力增加引起。多数患者在术后2天内出现肝区疼痛，常持续3～5天，疼痛性质为胀痛。术后护理时，主管护士应密切观察疼痛的部位、范围、强度、持续时间及是否合并腹膜炎体征，向患者做好解释工作，说明疼痛的原因及缓解的时间，协助患者采取舒适卧位，疼痛较剧烈者，在排除腹腔内出血等并发症时可适当给予止痛剂，如杜冷丁、吗啡等。
3.3.3 腹腔内出血 腹腔内出血是微波消融术后的严重并发症之一。肝癌患者多因合并肝硬化、肝功能失代偿而出现凝血功能障碍，术后可能会出现肝内穿刺针道渗血；此外穿刺针撕裂肝包膜、损伤大血管以及位于肝脏表面血供丰富的肿瘤时，亦会造成严重的出血。因此术前应检测肝功能及凝血功能，患者有严重凝血功能障碍者，宜首先纠正凝血功能后，再进行本项治疗。术后常规应用止血药物，严密观察穿刺伤口渗血、渗液情况，严密观察生命体征，注意有无腹部内出血征象。如出现心率增加、脉搏细速、血压下降等异常情况，应及时通知医生并给予相应的治疗。
3.3.4 气胸护理 由于术中操作不慎，穿刺针损伤隔肌和胸膜可导致气胸。术后应注意观察患者呼吸状况，有无胸闷、呼吸困难等症状。一旦发生气胸，应配合医生按气胸的治疗规范，进行抢救、治疗。
3.3.5 肝功能异常的护理 微波消融治疗在毁损肿瘤组织的同时，对周边正常肝组织也会造成损伤，而且坏死组织的吸收可加重肝脏的负担，从而引起不同程度的肝功能损害，甚至出现腹水或黄疸。故术后给予保肝药物治疗，定期复查肝功能及各生化指标。通常情况下，如果严格掌握适应证，对肿瘤多发的患者制定好分批次的消融治疗计划，同时术后予以积极的保肝治疗，治疗本身不会对肝功能造成严重损害。
3.4 出院指导 家庭是患者康复的主要场所。患者出院时，护士应指导家属与患者共同制定康复护理计划，继续服用保肝药物，避免使用对肝脏有损害的药物。饮食以高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪、低盐饮食为主，禁烟酒及辛辣刺激性食物。注意休息，避免劳累，适当锻炼。同时按照医嘱，指导患者术后定期复查CT和B超、定期复查甲胎蛋白及肝功能，及早发现复发的肿瘤并及时予以治疗。
4 体会
自1994年Seki T等用MWA治疗肝脏肿瘤并取得明显疗效以来［1］，MWA在临床上得到越来越广泛的应用。其中B超引导下经皮MWA治疗近年来发展迅速，在小肝癌、早期肝癌的治疗中已获得与外科手术切除相近的远期疗效［2］。因该方法具有侵袭性小、原位灭活肿瘤彻底、容易反复实施等特点，而逐渐成为肝癌的有效治疗手段之一。值得注意的是，与选择接受手术切除的肝癌患者相比，接受此项治疗的患者中，手术难以切除或不具备手术条件的患者占到了相当大的比例：本组病例中不但包含复发性肝癌患者19例（35.8%），而且还包括多发肝癌患者23例（43.4%）；此外，肝功能Child-Pugh分级为B级和C级的患者占总例数的45.3%(24/53)。因此在对接受微波消融治疗的肝癌患者进行围手术期护理过程中，我们应掌握这类患者的特点，认真做好术前准备，了解患者的病情、病史，协助做好各项术前检查，积极纠正肝功能失代偿及凝血功能障碍。此外应了解患者的心理状况，做好心理护理，使他们树立起战胜疾病的信心。术后，在做好基础护理的基础上，应密切监测观察生命征的变化，密切观察与此项治疗密切相关的各种并发症如发热、疼痛、腹腔内出血、气胸等，做到及早发现、及时处理和护理，减少围手术期死亡率，从而保证达到良好的治疗效果。
【参考文献】
［1］ Seki T，Wakabayashi M，Nakagawa T，et al. Ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinoma［J］. Cancer, 1994, 74: 817-825.
［2］ 吕明德. 影像引导肝癌消融治疗的效果和临床地位［J］. 中国普外基础与临床杂志, 2006, 13: 138-139.
作者单位：北京大学人民医院肝胆外科中心，北京 100044