点击显示 收起
【关键词】 肱骨髁间骨折 治疗临床分析
成人肱骨髁间髁上骨折的发病率相对较低，但肱骨远端解剖结构复杂，骨折粉碎、移位情况较多，这些因素使其成为最难处理的骨折之一。近年来，随着经验的积累、手术技术的进步及新型内固定材料的出现，切开复位内固定术治疗成人肱骨髁间髁上骨折被广泛接受，治疗效果明显提高，但仍低于其它部位关节周围骨折的手术治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，其中，男22例、女18例；年龄19～72岁，平均45岁。致伤原因：除3例为打伤外，其余37例均为摔伤。部位：右侧6例，左侧31例，主利侧全部为右侧。根据OA分型：A型5例，B型7例，C型28例。均为闭合性骨折。合并损伤：患侧Colles骨折4例，患侧尺骨鹰嘴骨折4例，桡神经损伤致垂腕畸形2例。待术时间2～10d，1周内手术28例，1周以后手术12例。
1.2 手术方法 全部采用俯卧位，使用气囊止血带控制出血。肘后正中纵行切口，采用尺骨鹰嘴截骨方法显露肱骨远端及关节面骨折者13例，其中B型6例，C型7例；采用肱三头肌舌形瓣方法13例，其中A型2例，B型7例，C型6例。术中常规游离、探查并保护尺神经。手术力求使肱骨远端关节面达到解剖复位，复位后先临时用克氏针固定，再选用合适的内固定物（AO重建钛板及拉力螺钉）固定，固定好髁间骨折后再复位固定髁上骨折。术后石膏托保护，术后开始功能锻炼时间7～42d。功能锻炼包括持续被动活动治疗仪（CPM）辅助治疗、无负重主动活动。活动量以患者主观可以承受为准；常规4周后开始负重活动。其它辅助治疗包括热疗以及运动功能训练。
1.3 疗效评定 本组随访18～65个月，平均36个月。用改良Cassebaum评分系统评定肘关节术后疗效，即先以Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围。优：伸肘15°、 屈肘130°；良：伸肘30°、屈肘120°；可：伸肘40°、屈肘90°～120°；差:伸肘40°、屈肘小于90°。然后，再将肘关节活动范围与患者的主观症状相结合作为最终功能评分。优:关节活动范围好，肘关节无症状；良:关节活动范围较好，肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差:关节活动范围差，功能受限。
2 结果
本组患者中，优15例, 良14例, 中4例，差7例。
3 讨论
成人肱骨髁间髁上骨折大部分可以根据病史、症状、体征和X线片准确诊断，有些无移位或移位很小的髁间骨折一定要进行CT 检查进一步确定骨折部位、粉碎程度及移位情况，但仍有不少病例术前影像学检查结果与术中所见情况不完全一致。因此，在对每一例肱骨髁间骨折患者施行手术之前，术者都要在心理、手术器械以及内固定物的选择方面做好充分准备。
本文主要采取肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路。前者多用于早期病例，但此入路对肘关节前方和远端显露较差，术后患者不能早期进行功能锻炼；后者能充分显露肱骨远端关节面，避免损伤肱三头肌，将肌与肌间的愈合变为骨与骨之间的愈合，利于早期功能锻炼。鹰嘴截骨术缺点为操作时易造成关节内骨折，增加创伤性骨性关节炎发生，导致尺骨鹰嘴骨折不愈合、内固定物脱出。目前认为，采取如下措施能有效避免或减少上述不利情况的发生：①截骨部位最好位于尺骨鹰嘴切迹的中点，因为此处缺少关节软骨；②尽量避免使用骨刀截骨，最好用手外科专用电锯呈“V”形截骨，以增加骨的接触面和再固定时的稳定性；③尺骨鹰嘴的固定最好选用两枚相互平行的克氏针或一枚直径为6.5mm、长度不短于6.5mm的松质骨拉力螺钉行髓内固定，再结合张力带钢丝。
本组术后功能评分优良者均为解剖复位且内固定牢固，结果支持“肱骨远端骨折后肘关节功能的好坏与其正常的解剖关系恢复的程度相关”这一观点。在本组复位欠佳的患者中，存在如下问题：①肱骨远端关节面正常前倾角减少（<30°）或消失；②滑车关节面宽度缩小；③关节面非解剖复位。
肱骨髁间骨折固定包括髁间和髁上两个部位，对于髁间骨折要视骨折块的大小及对应关系选择合适的螺钉进行固定。在本组病例中，早期用骨栓固定髁间部分，但操作复杂，骨栓的头和螺母均突出于骨面，仅适用于C1和C2型骨折。而直径为4mm的松质骨拉力螺钉及踝螺钉操作简单且本身有加压作用而固定牢固。就C1和C2型骨折而言，身体高大且髁上部不能用双钢板固定的患者宜选用两枚直径为8mm的松质骨拉力螺钉比较适宜；而体形较小且髁上部能用双钢板固定的患者可仅选用一枚踝螺钉或一枚直径为8mm的松质骨拉力螺钉就可以获得牢固的固定。螺钉从尺侧还是桡侧拧入要视骨折线的位置和螺钉的螺纹能否跨过骨折线而定。需要注意的是，螺钉不能进入鹰嘴窝或冠状窝。严重的粉碎性C3型骨折常导致滑车和肱骨小头骨质丢失。对滑车部有骨缺损的骨折首先要植骨，不能植骨者应选用全螺纹螺钉而非拉力螺钉固定，这样可维持滑车部的宽度，否则会造成滑车变窄，影响对合关系。AO学派设计的、规格完整的螺钉可以较牢固地固定大部分C3型骨折，对于粉碎严重的C3型骨折,特别是骨折线位于鹰嘴窝水平以下者,并非均能用已有的内固定物获得牢固的固定。Helft等的实验表明，双钢板在两个互成90°的平面上的固定刚度和抗疲劳作用最强。Muller等倡导，在内侧放置一块半管状钢板，在后外侧放置一块3.5mm重建钢板。在实际工作中，即使同一种类型的骨折也各有不同，因此，对于每一个病例一定要个体化，要根据骨折的具体情况选择合适的内固定物。
术后早期开始患肢功能锻炼已被公认为成人肱骨髁间髁上骨折手术治疗后肘关节功能恢复的关键因素。多数作者认为，术后可以耐受的制动时间为1周左右，超过这个期限肘关节功能会受到影响。本组患者术后患肢开始功能锻炼的时间平均为14d,14d以后开始锻炼的患者与14d内开始锻炼的患者，其优良结果的发生比率为0.76，说明2周内开始锻炼的效果要好于2周后开始者。因此，在稳定内固定的基础上，术后鼓励早期开始患肢功能锻炼，以肘关节为主，肩、腕关节为辅；屈肘为主，伸肘为辅，兼顾旋前、旋后功能；早期被动活动为主，后期主动活动为主，4周后可酌情部分负重活动。
综上所述，成人肱骨髁间髁上骨折应首先明确诊断和骨折分型。骨折创伤越严重，其预后越不理想。骨折应尽早手术治疗，手术入路对疗效的影响较小，可根据骨折的类型和术者个人习惯而定。手术应尽量做到肱骨远端，特别是关节面骨折的解剖复位以及髁间髁上部位稳定的内固定，要避免过多损伤关节周围软组织。对于有尺神经损伤或内固定物距离尺神经较近的患者应行尺神经前移术。在骨折获得稳定内固定的基础上，术后应早期开始患肢功能锻炼。
作者单位：吉林省吉林市北华大学附属医院,吉林 吉林 132000)