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【摘要】 目的：评价帕罗西汀合并认知疗法对强迫症的治疗效果。方法：将符合CCMD - 3 诊断标准的57例强迫症患者随机分为治疗组和对照组,治疗组给予帕罗西汀合并认知疗法,对照组只给予帕罗西汀治疗。采用Yale-Brown强迫量表( Y- BOCS) 定期评定疗效。疗程6 个月。结果：在治疗第1、2、4、6个月末,治疗组疗效优于对照组,尤其是对强迫行为疗效更好,具有极显著性统计学意义(P<0.01) 。结论：帕罗西汀合并认知疗法治疗强迫症效果优于单独用帕罗西汀治疗。
【关键词】 帕罗西汀；认知疗法；强迫症
paroxetine plus cognitive behavioral therapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder
XU Kai-xia
(Linyi Mental Health Center, Shandong Linyi 276005 ,China)
【Abstract】 Objective：To compare the effect of paroxetine plus cognitive behavioral therapy in treatment of obsessive-compulsive disorder. Methods:57 out-patients who met CCMD - 3 for obsessive-compulsive disorder were assigned to therapeutic group ( n = 29) and control group ( n = 28) for the treatment of 6 months. Therapeutic group were given paroxetine in addition to cognitive behavioral therapy, and contol group were given paroxetine alone. The clinical effect was assessed with Y- BOCS at the end of 1st ,2nd ,4th and 6th month.Results: The therapeutic efficacy in paroxetine plus cognitive behavior nursing therapy group was significantly higher than that in control group.Conclusions: Paroxetine plus cognitive behavioral therapy has better effect in treatment of obsessive-compulsive disorder.
【Key words】Paroxetine; Cognitive behavioral therapy; Obsessive-compulsive disorder
强迫症多发病于青春期，是一种难以治疗而预后较差的精神疾病，致残率较高。54%～61%的病例逐渐发展，24%～33%呈波动病程，11%～14%有完全缓解的间歇期；常有中度及重度社会功能障碍［1］,其病因及发病机制至今仍不太清楚，其治疗一直是精神科比较棘手的问题。有文献报道［2］,认知疗法可治疗强迫症,但疗效也不满意。本文则采用认知疗法合并帕罗西汀治疗强迫症,以探讨其治疗效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2005年7 月至2008 年7 月间在我院就诊的门诊及住院患者。入组标准：（1）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）强迫症诊断标准；（2）Yale-Brown强迫量表(Y-BOCSS)总分≥16分；（3）排除脑器质性病变，严重躯体疾病，酒精及药物依赖，妊娠及哺乳期妇女，既往有药物过敏史及其它精神疾病者。共57 例，其中,男30 例、女27 例,年龄18～64 岁,平均(37.37 ±9.67) 岁,病程2～41 年、平均(18.65±8.37) 年。按就诊顺序分为治疗组和对照组。治疗组29 例,男16 例,女13 例;对照组28 例,男14 例，女14 例。
两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无显著性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗 治疗组给予帕罗西汀20～60 mg/d ,平均(41.67 ±12.38) mg/ d ,合并系统的认知疗法。对照组只给予帕罗西汀20～60 mg/ d ,平均(42.47 ±13.36) mg/ d 治疗。两组用药剂量对比无显著性差异(P>0.05) 。疗程6 个月。
1.2.2 认知疗法 治疗组加入认知疗法。该疗法在遵循认知行为疗法基本原则和方法的基础上施行。开展一对一合作式交流，开始治疗阶段,要求每周会晤1 次,每次不少于1 小时;1 个月后,视病情变化每月会晤1～2 次。①理性思维训练。找出病态信念，不急于否定。假设其观点正确，促使患者进行验证。 ②理性情绪疗法。通过探讨与患者有关的生活事件－认知－情绪之间的关系，发现其不合理信念的来源和产生原因，通过认知矫正使其建立新的正确信念，从而纠正不良情绪，重塑自信心。③行为训练。主要是鼓励患者对其不合理信念进行纠正的行为措施，通过参加实践否定不合理认知成分 。④思维日记。每次会晤,患者要谈出领悟经过及行为治疗实践的体会,并有书面纪录。⑤健康教育。健康教育在健康促进中不仅在于促进患者个体行为的改变，而且在于促进患者寻求社会（主要是家庭）的全面支持。
着重了解其自动思维、潜在的功能失调性以及假设和复杂的负性思维模式,并找出其不现实、不合逻辑的一面,通过深入的心理互动和实践,以现实的较强适应能力的认知方式,代替不正确或扭曲的认知,力求改善其心理和行为［3］。
1.2.3 疗效评定 于治疗前、治疗后第1 、2 、4、6个月末各评定Y-BOCS 1次,以Y-BOCS治疗前后减分率为疗效评定标准，即≥50 %为痊愈、35%～49%为显效、20%～34%为有效、<20%为无效。
2 结果
2.1 临床疗效 按Y-BOCS 减分率,6 个月末评定：治疗组痊愈8 例、显效9 例、有效6 例、无效6 例,对照组痊愈7 例、显效6 例、有效5 例、无效10 例;显效率分别为58.62 %和46.43 % ,经统计处理无显著性差异(u=0.9215,P>0.05) ; 有效率分别为79.3 %和64.3 % ,经统计处理无显著性差异(u=1.257,P>0.05) 。
2.2 两组治疗前后Y- BOCS 总分比较(见表1) 。表1 两组治疗前后Y- BOCS 总分比较与治疗前相比:1)P<0.01。
表1 显示,治疗组在治疗第1 个月后,较疗前有非常显著的差异(P<0.01) ,而对照组在第1 个月后与疗前比较则无差异(P>0.05) ,2个月后才有显著性差异(P<0.01) 。表明治疗组显效时间早于对照组。其次,治疗组在治疗第1 、2 、4 及6 个月末减分率均高于对照组且有显著性差异(P<0.01) ,提示帕罗西汀合并认知疗法疗效优于单独用帕罗西汀治疗。
2.3 两组治疗前后强迫性思维因子评分比较(见表2) 。表2 两组治疗前后强迫性思维因子评分比较与治疗前相比:1)：P<0.05;2)：P<0.01 。
表2显示,治疗组在治疗第1 个月后,较疗前差异有显著性(P<0.05) ,对照组在治疗第1 个月后,与疗前比较无显著性差异(P>0.05) ;治疗组在治疗第1 、2 、4及6 个月末减分率均高于对照组,在治疗第2 、4 个月末两组比较差异有显著性(P<0.05) ,但6 个月末的总疗效无显著性差异(P>0.05) 。
2.4 两组治疗前后强迫性行为因子评分比较(见表3) 。表3 两组治疗前后强迫性行为因子评分比较与治疗前相比:1)：P<0.01。
表3显示,治疗组在治疗第1 个月后,较疗前差异有非常显著性(P<0.01) ,对照组在治疗第1 个月后,与疗前比较无显著性差异(P>0.05) ,两个月后才有非常显著性差异(P<0.01) ;治疗组在治疗各时段减分率均高于对照组;两组的治疗各时段对比均有非常显著性差异(P<0.01) 。
3 讨论
强迫症的发病与患者的内向、多疑、完善欲望高、敏感等神经质素质有关，在此基础上以偶然的生活事件为契机，在精神交互作用下痛苦愈来愈烈。切断这一交互循环过程，让患者认识症状，发现现存的思维或行为与现实的矛盾，对自己思维不合逻辑之处达到领悟，指导患者把注意力从强迫症状转移到日常生活、学习和工作中去。强迫症的发生机制可能与脑内5-羟色胺(5-HT) 功能低下或突触间隙可利用的5-HT 含量降低有关［4］ 。其发病机理一般认为既涉及生物学因素,又与心理学因素相关。帕罗西汀系较专一的5-HT再回收抑制剂,对胆碱能受体影响甚微,很少发生抗胆碱能不良反应,对心电图影响亦甚微。因此我们采用帕罗西汀合并认知疗法治疗强迫症,并试图借助于前者所发挥的生物效应以缓解临床症状,借助后者产生的心理效应以修正曲解、错误的认知而改善其心理行为,使两者协同提高疗效。本研究显示,合并疗法与单独帕罗西汀治疗,两者对强迫症均有效,但认知疗法与帕罗西汀有机结合治疗强迫症，其疗效明显优于对照组，前者的起效时间、临床疗效以及Y - BOCS 的变化均显著早于或好于后者,尤其是前者对强迫行为的疗效更为显著。值得临床上推广使用。
【参考文献】
［1］ 李红远，刘富会，刘传芝，等.氟伏沙明与氯丙咪嗪治疗强迫症对照研究［J］.临床心身疾病杂志，2007，13（3）：224.
［2］ 吴桂英,张向阳. 认知疗法治疗强迫症［J］.国外医学精神病学分册,1997,24 (2):97-99.
［3］ 徐俊冕,季建林. 认知心理学［M］.贵阳:贵州教育出版社,1999：127-129.
［4］ 喻东山. 强迫症的机制与治疗［J］.临床精神医学杂志,2000,10（2）:128.
作者单位：山东省临沂市精神卫生中心，山东 临沂 276005