经椎弓根后外侧入路治疗胸腰椎爆裂型骨折

【摘要】  目的：评价经椎弓根后外侧入路治疗胸腰椎爆裂型骨折的效果。方法：对28例胸腰椎爆裂型骨折患者采用经椎弓根后外侧入路行脊髓前方减压、椎弓根钉内固定并植骨。结果：经6～25个月的随访，骨折均达到满意复位并愈合，神经功能有不同程度的恢复。结论：胸腰椎爆裂型骨折经椎弓根后外侧入路行脊髓前方减压、椎弓根钉内固定的手术方法，能达到脊髓减压充分、椎体及椎板植骨融合的目的，且最大程度保护脊柱后柱结构，该术式安全可靠，疗效肯定。

【关键词】  胸腰椎爆裂型骨折；经椎弓根入路；椎弓根钉内固定

胸腰椎爆裂型骨折是脊柱骨折较常见的类型，骨折块突入椎管压迫脊髓或马尾神经，引起神经损伤症状，必须通过手术方法使骨折复位、椎管减压及固定。自2000年3月以来我院对严重胸腰椎爆裂骨折采用经椎弓根后外侧入路进行减压、植骨及椎弓根钉内固定，疗效满意。现报告如下：

　　1  临床资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组28例，其中，男20例、女8例。年龄23～65岁，平均47.2岁。致病原因：高处坠落伤12例，交通肇事伤9例，重物砸伤7例。受伤至手术时间3～25d,平均6.5d。损伤部位：T11 2例，T12 8例，L1 15例，L2 3例。所有病例均有不同程度的神经损害症状，按Frankel分级：A级3例，B级11例，C级10例，D级4例。均经X线片、CT及MRI检查，表现为单节段椎体爆裂型骨折，椎管受侵超过50%。

　　1.2 手术方法 

　　均采用全身麻醉，取俯卧位，后正中直切口，先常规显露后侧棘突、椎板、关节突及横突，伤椎邻近两椎置入椎弓根钉，以备复位固定之用。选择影像学显示损伤较重侧入路，先切断伤椎横突，将横突远端牵向外侧，显露切除该侧伤椎椎弓根，并用刮匙逐步刮除已退让到椎管内的椎体后缘皮质骨前方的松质骨，形成空间以利骨块复位。切除伤椎上方已损伤的间盘组织，刮除终板以利植骨。显露分离硬膜囊及后移骨块之间隙，采用特制“L”形冲击器将骨块向前推入椎体，并将小植骨块填塞入上方椎间隙进行植骨。置棒连接椎弓根钉并撑开复位及内固定，再次行前方椎间隙及空壳椎体内植骨、压实，探查硬膜囊及神经根无受压，行后侧椎板及关节突植骨，彻底止血缝合完成手术。

　　2 结果

    本组患者术中出血少，损伤小，平均输血量600ml，均能达到脊髓前方减压充分、彻底，椎体固定可靠，融合满意的目的。随访6～25个月，平均13个月。均未发现断钉、螺钉松动、植骨不愈合、假关节形成或神经症状加重等现象。术后随访半年脊髓功能按Frankel分级：B级2例，C级8例，D级13例，E级5例。

　　3 讨论

    椎体爆裂型骨折是由轴向载荷产生终板骨折伴椎间盘突入椎体中，使椎体爆裂，椎体中正常的骨小梁支持系统被破坏。按三柱理论，爆裂型骨折包括前、中柱的破坏，严复者亦同时有后柱的破坏。椎管内的脊髓及神经受到压迫，其轴向或横向旋转方面的稳定性很差。胸腰椎爆裂型骨折采用手术治疗已为大家所接受，但选择何种术式仍存在争议［1］。
    前路手术可直接对后突的骨块进行减压，减压充分彻底，且可行前方结构性植骨固定，增加了脊柱轴向稳定性，得到很多骨科医生的认可［2，3］。但前路手术要经过胸腹腔、操作复杂、损伤大、出血多，前路固定系统的抗扭转和屈伸稳定性稍差，骨科医生又普遍不太熟悉该入路，为该入路的推广应用增加了难度，也增加了手术并发症的发生率。
   
　　脊柱骨折行后路手术及推弓根钉内固定十分流行。推弓根钉内固定器克服了以往内固定的缺点，更加符合脊柱的生物力学特点，提供坚强的固定效果，且较少影响脊柱的生理活动，使植骨融合率明显提高。

    胸腰椎爆裂骨折所致脊髓损伤，其致压物多来自脊髓前方，后路椎板切除虽可通过脊髓后移间接减压，但效果不理想。如免强牵开硬膜囊及神经根进行前方减压，将会加重脊髓神经的损伤。另外，椎板切除破坏了脊柱后柱结构，医源性加重脊柱的不稳。以上缺陷严重影响后路手术的效果，已引起许多骨科医生重视［4］。
   
　　本组采用经椎弓根后外侧入路行脊髓前方减压、前路植骨融合及后路椎弓根钉内固定，均达到椎管前方充分减压、术后矫正丢失率低，无断钉、拔钉发生，疗效满意。该术式有如下优点：①最大程度地保留棘突、椎板、关节突等后柱结构，有效保护较少受损的后柱，增加了脊柱的稳定性，且为后方植骨提供广阔区域。②该术式减压直接彻底，对脊柱结构破坏少、创伤小。③该手术行前方减压的同时，切除了上位受损间盘，行椎体植骨融合，大大提高植骨融合率。④椎弓根钉固定系统在抗扭转上有明显的力学优势，两侧固定螺钉与横向连接杆的三角形结构可增加向后拔出力及抗扭转稳定性，其钉、棒及横向连接杆之间形成坚固的立体结构。
   
　　对于前方骨块压迫产生脊髓神经损害者，特别是椎管受侵超过50%，该术式是一种较好的选择。它安全可靠，对脊髓减压充分彻底，保持了后柱的完整性，又可通过椎弓根钉系统进行有效的内固定。缺点是要有特殊的器械、术区显露不充分、手术技术要求高等。

【参考文献】
  1］王晶，王德就，李志忠，等.前路ALPS内固定器在腰椎暴裂骨折并截瘫治疗中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（6）：414-416.

　　［2］梁峰，贾长青，吴振东.侧前方减压术治疗胸腰段脊柱骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（11）：736-738.

　　［3］Been HD.Amterior decompression and stabilization of thoracolumbar burst fractures by the use of the slot-Zielke device［J］.Spine,1991,16:70.

　　［4］戴力扬，茆振华，沈建中，等.胸椎骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002，9（5）：424-426.

作者单位：辽宁省鞍山市中心医院骨科，辽宁 鞍山 114001