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【摘要】 在临床观察、精神病患者社区防治与康复工作中发现，合理、科学地运用药物与社会心理治疗，既能很好地控制患者的病情、降低复发率，又可增强患者及其家属对治疗和预防的依从性，促进患者社会功能和认知缺陷的改善，两者既相互作用，又相互影响，为精神病患者在社区预防、治疗、康复和回归社会提供一个有效应用模式。
【关键词】 药物;社会心理治疗;精神病;社区
有许多研究证实，心理治疗与药物治疗相结合治疗精神病患者，可减少复发率、减少认知障碍和社会功能缺陷。其中，社会技能训练、认知功能训练、心理教育、家庭干预措施等4种认知行为疗法被认为有确切疗效。随着新型精神药物的问世，这些药物的副作用少、疗效广，也可以增强心理治疗的效果。因此，更好地理解药物与心理治疗相结合治疗精神病患者，对在社区治疗和控制精神病的复发以及康复非常有益。
1 一般介绍
几十年前便有研究提出，单纯使用药物或心理治疗可使精神病获得痊愈。近年来，许多观察均发现，那些经过药物治疗不能稳定下来的患者，很难从社会心理治疗中受益；另一方面，许多研究显示，经过药物治疗后病情稳定的患者可以从适当预先设计的社会心理治疗中受益，并能促进患者对治疗与康复的依从性，使其恢复社会功能，适应社会与家庭生活。
有关药物治疗和社会心理干预的文献显示，这两种方法可相互作用，而这种结合治疗的效果又与治疗时间、药物剂量、有关药物副反应及个体的选择有关。另外，社会心理治疗随所选疗法的不同，效果也会有所不同。因此，不要过分强调心理治疗的结果。例如，社区的健康教育与健康促进，个体或群体心理治疗，药物应用及家庭教育等。
许多例子可以理解药物及社会心理治疗相互作用的益处。例如，精神分裂症患者可有明显的遗传素质，使他们非常脆弱以致罹患精神疾病，许多应激因素包括过度环境刺激，一旦产生不良生活事件，丧失社会支持及不利的家庭因素将能使患者精神失常；另一方面，抗精神病药物治疗及社会心理治疗或两者的联合治疗，例如，社会支持和借以家庭良好的处事技巧可使病情稳定，这便给临床医生及社区保健医生提供许多干预措施，为社区患者恢复良好的社会功能和康复提供很大的空间和时间，包括确定药物的选择、减少家庭不良影响、改善精神分裂症患者的认知及如何应付不良生活事件的能力。
此种社区促进精神病患者康复模式显示了整个药物合并社会心理治疗策略的有利之处，包括以下5个方面：①受到社会心理治疗的患者可以采用低剂量的抗精神病药物治疗；②利用足量药物的患者可接受更多社会心理治疗措施的干预；③那些受社会心理治疗的患者更能接受药物治疗；④合并两种疗法比任何一种单一方法治疗均更有效果；⑤药物及社会心理治疗可以相互影响并产生不同的作用，例如，药物治疗可改善患者的精神症状，而社会心理治疗可以改善患者的社会功能。
2 相关研究
最初，人们研究的焦点很少集中在两者的共同应用，而是将两者相比较。近期研究分析，随机将患者列入环境治疗、心理治疗、家庭教育、抗精神病药物治疗4种治疗方案，结果显示，采用药物合并心理及家庭教育的治疗组均收到良好效果。结果分析，合并心理治疗可使药物治疗的有利方面维持4～5年，甚至更久。对精神病患者社会心理治疗必须在患者发病前或复发前的早期、急性期发作后或恢复期进行，此时有效的社会心理治疗包括家庭教育、心理治疗等，旨在改善患者对疾病的认知，增进患者对治疗与康复的依从性，促进社会适应及社会功能恢复的所有方面。
3 技能训练和药物治疗相互作用
无论从精神病的症状学到精神药物的应用中，患者在社会功能方面的一些缺陷总是持续存在。不良的社会功能则会引发适应不良，反之，良好的社会行为则产生好的社会适应。早期，在精神病患者中应用改善社会功能方法是基于一些开放条件下的病例，根据操作性条件反射原理，用一些奖品作为促进物以增进良好的行为并放弃不良行为，这种奖励方法使慢性精神分裂症患者社会行为得以较大的改善。然而，今天这种疗法已被降到次要位置，因为这种方法使患者回归真正现实生活的效果有限。因此，社会技能训练项目被用来增进患者的社会功能。
一系列对照研究已证明，精神病患者在参加这些社会技能训练项目后，获得持久的社会技能并应用到每天的生活中，这种社会技能训练不仅使患者减少许多社交焦虑症状而且改善社会活动性，增进社会接触。由于生活质量的改善也缩短了住院时间，提供了可靠的社区防治精神病的方法和启示。有一些资料提供的结果显示，有持久阴性症状的患者和严重神经心理缺陷、认知缺陷的患者对社会技能训练项目反应不明显，而且这些项目只是针对当时症状的缓解，这些暂时性技能必须进一步改进，以使总的社会适应性提高。
药物及社会心理治疗产生不同的治疗效果，药物影响复发率，而技能训练则影响社会功能。两种治疗方法相互作用可解释如下，药物治疗包括对早期复发迹象的干预，如果这些治疗措施合并技能训练，将会有效预防复发，并可在社会技能训练中获得最大收益。
4 认知的弥补
与正常人群相比较，精神病患者在各种信息处理方面存在着缺陷，这些认知缺陷随疾病发作而不断变化，但可以看作一种稳定的脆弱标志，几种明显的认知缺陷证明为有限因素，如学习和社会功能缺陷、信息处理缺损，导致对外界刺激高度怀疑，增加了复发的危险性。结果显示，信息处理过程缺陷的治疗是至关重要的。
一系列的观察已证明，精神病患者在经过一段时间反复训练后，其认知表现的改善便可以显现，神经心理测验发现患者表现水平显著增强。然而，这些观察只限于个别认知而不是针对基本认知信息过程，而且各种训练方法是对个别认知测试有效。
因大部分研究是基于非对照观察，这些小样本、短期观察还不能确定这些改善是否稳定，是否在神经心理学测试证实已改善的认知表现可以反映在复杂的认知功能和社会中，一个主要的问题是这些训练项目缺乏有效的理论背景。因此，对于精神病患者的信息处理障碍不能被确定，需在以后的研究中进一步证实。
5 家庭心理教育
临床工作与社区监测实践中发现，接受一定家庭治疗的患者在服药方面会有更好的依从性，提高了患者和家属对病情复燃的识别，可有效通过药物剂量的调整和采取相应的心理治疗对策，使患者和家属对治疗、康复以及回归社会充满信心。两者的结合使患者在社区环境中控制病情的变化有了可能。另外，家庭治疗可以增强患者对家庭应激事件抵御能力。观察中发现，处在家庭环境恶劣的患者，受到批评和情绪常波动者，当服用药物剂量较低时，就容易引起病情复发。有效的家庭心理教育能使复发率降低，并且采用较低剂量药物治疗的患者也可更好地在良好的社区环境中适应社会。此发现显示，合理、科学的社会心理治疗可以降低应激水平、降低复发率，并允许社区患者低剂量抗精神病药物的使用，使其接触社会环境，为更好地回归社会做准备。
6 新型抗精神病药物和社会心理治疗
近年来，产生的新型抗精神病药可以增强社会心理治疗的效果。新型抗精神病药物的显著特点是低剂量与低锥外系副反应。经典抗精神病药产生的静坐不能、运动不能等严重的锥外系副反应，使许多患者产生焦虑、丧失信心，甚至抑郁。这些患者根本无法进行社会心理治疗，也不利于患者的康复与回归社会。有报道，新型抗精神病药利培酮在改善阴性症状和认知功能方面也非常有效。因此，在使用新型抗精神病药物治疗的患者更易接受社会心理治疗。
临床工作中通过对新型抗精神病药与社会心理治疗相结合的研究，患者随机分入利培酮或氟哌啶醇组，所有患者都接受社会技能训练，包括生活行为、学习行为及工作行为的训练，此种治疗旨在促进患者从医院所学各种技能可以在回归社会后得到应用。经过个体辅助行为技能训练的患者，在社区康复期不断地经过实践、接触和适应社会。结果显示，与口服氟哌啶醇组相比，采用利培酮治疗的患者极少出现抑郁、焦虑和接触社会恐惧，少有锥外系副反应症状。接受个体行为技能训练的患者在社会适应方面有较大改善，两者合用对患者预后有更好的作用。这些发现证明，利培酮作为一种新型非典型抗精神病药，对改善患者精神病症状及进行社会心理治疗是积极、有效的。
7 结论
总而言之，更好地理解并应用药物及配合社会心理治疗对精神病患者的治疗、预后、康复及回归社会将产生重大影响。尤其在社区中合理、科学地运用此方法，能够更好地促进患者对治疗的依从性，降低复发率，促进患者康复和回归社会。
作者单位：沈阳市精神卫生中心临床心理科,辽宁 沈阳 110168