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【摘要】 目的：探讨造血干细胞移植术中锁骨下静脉置管阻塞的影响因素。方法：选择2007年1月至2008年12月在沧州市中心医院住院，造血干细胞移植术中锁骨下静脉置管患者216例，年龄10～52岁。通过群组对照进行研究。结果：低浓度肝素封管，使用高营养液和推注完封管液后直接拔针对置管阻塞有直接影响。结论：造血干细胞移植术中锁骨下静脉置管的阻塞与不同浓度肝素封管，是否使用高营养液以及不同的封管方法具有相关性，为置管阻塞的预防和护理提供了理论依据。
【关键词】 造血干细胞移植术；锁骨下静脉；置管阻塞；影响因素；护理
近年来，造血干细胞移植成为治疗恶性血液系统疾病的主要手段，并得以广泛开展。在造血干细胞移植中，锁骨下静脉插管已做为一种常规技术，即通过锁骨下静脉穿刺留置硅胶管进行深部静脉输液的一种治疗方法。通过锁骨下静脉，不仅要输入大量化疗药物和抗生素，还要输入许多新鲜血液和造血干细胞等，应该说锁骨下静脉是造血干细胞移植患者的生命线。选择锁骨下静脉穿刺留置导管有一定的优越性［1］。首先，它管腔大，血流丰富，导管插入后，其尖端距右心房较近，右心房血流量可达5 L/min。所以当输入大量高浓度溶液或刺激性较强的药物时，可随即被稀释，对血管刺激性较小，同时锁骨下静脉固定硅胶管插入后可保留较长时间，进针点也方便，患者转动头颈时该点移动最小，便于造血干细胞移植患者在室内活动。但是由于各种因素的影响，血栓形成也是常见并发症之一。为了防止留置导管内发生阻塞，延长置管时间，减少患者痛苦及不必要的开支，我们在临床上就导管发生阻塞的原因进行了跟踪分析。现报告如下。
1 临床资料
选择216例患者，其中男患者106例，女患者110例，均为施行造血干细胞移植患者行锁骨下静脉穿刺。年龄10～52岁。
2 材料与方法
2.1 材料 所有病例均使用美国ARROW公司生产的单腔或双腔中心静脉导管，型号为7F。抽取1%的利多卡因5 ml作局部浸润麻醉，按无菌操作技术进行。选择穿刺部位为锁骨中点下缘下方约1厘米，再偏外侧1厘米处，方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨中线的夹角平分线上1厘米处。其留置时间随病情及导管情况而定。
2.2 方法
2.2.1 第1组病例60例，按照不同浓度肝素封管液随机分为A、B两组，各30例。A组使用50 u/ml肝素封管液，B组使用312.5 u/ml，均使用3 ml正压封管，每日1次，观察堵管情况。
2.2.2 第2组病例65例，均使用312.5 u/ml肝素封管液，根据是否使用高营养液随机分为C、D两组。C组为使用高营养液组，D组为非使用高营养液组，观察堵管情况。
2.2.3 第3组病例91例，根据不同的封管方法随机分为E、F两组。E组为将封管针头全部插入肝素帽内，推注完封管液后拔针，F组为边推注封管液边退针，观察堵管情况。
3 观察结果
3.1 使用不同浓度封管液封管发生堵管情况，见表1。表1 使用不同浓度肝素封管液封管的效果观察
经x2检验，x2=4.2，B组与A组堵管率比较P<0.05。
3.2 使用与非使用静脉高营养液发生堵管情况，见表2。表2 使用静脉高营养组与非使用静脉高营养组发生堵管的比较
经x2检验，x2=5.64,D组与C组堵管率比较P<0.05。
3.3 推注封管液退针方式不同发生堵管情况，见表3。表3 退针方式不同发生堵管的比较经x2检验，x2=4.22，F组与E组堵管率比较P<0.05。
4 讨论
4.1 封管液剂量的探讨，锁骨下静脉留置导管在造血干细胞移植中已广泛应用于临床，封管液是保持其通畅的关键。输液完毕拔出输液针头用适量封管液注入导管，是防止导管阻塞的必要措施之一。从表1可见，为了减少堵管，最好采用后者312.5 u/ml。虽然此浓度稍高一些，但是因为我们每次接通输液时，都要回抽，大约抽回血1.5 ml左右，这样进入体内的肝素量就会很少。在对照组中，我们采用1支肝素钠加入40 ml生理盐水中（即312.5 u/ml），取3 ml封管，每日1次，效果明确［2］。另外，我们最近又采用一种新方法，即1支肝素钠加入20 ml生理盐水中（即625 u/ml），取3 ml封管，隔日1次，封管率并没有明显增加，效果明确，而且减少了感染机会，节省了人力、物力，给我们的工作带来便利。但对于宜使用肝素的疾病如血友病等以及对肝素过敏的患者，可用生理盐水做封管液，因有文章报道，用生理盐水20 ml做封管液成功率可达90%以上［3］。
4.2 不同药物混合产生微粒可导致堵管［4］。表2可说明，高营养物质是由糖、脂肪、复方氨基酸等组成。这些物质分子颗粒大，较黏稠，且输入速度不宜过快（大约2 ml/min左右），故容易在管壁沉积，黏附在导管腔内发生管内阻塞。因此在输注高营养物质前后，都要使用生理盐水冲洗导管，冲洗量一般要在50 ml以上为宜，冲洗速度要快。同时静脉输注不同药物时，要注意药物的配伍禁忌，以免不同药物混合产生较大的微粒导致管腔阻塞。
4.3 表3说明堵管操作不当，可导致血液返流形成阻塞。有报道称，封管时边推注封管液边退针较推注完后再拔针堵管率下降17%［5］，封管时针头若全部插入导管内，封管液推注完后再退出针头，会使血液随拔针时的负压倒流入导管腔内，导致凝血堵管。我们采用连续边推注边旋转式退出针头的方法，正压封管，则堵管率大大降低。另有报道，只将针头斜面进入导管内，均匀推注3 ml封管液，不会引起负压封管，留置时间较长。此种方法较边推边退的方法更为简单。尤其对于封管操作不太熟练的人员来讲，有时退针的均匀速度较难掌握，容易造成负压封管。总之，不论采用哪种方法，均要采用正压封管这个原则，以降低堵管的发生率。
4.4 输入血制品也是引起导管阻塞的一个重要原因。因血制品黏稠，血中的一些蛋白及纤维易挂在导管壁内，形成阻塞。而在造血干细胞移植术中输血又是必不可少的，因此做好输血前后导管的冲洗护理则显的至关重要。一般临床上输血前后都要用生理盐水彻底冲洗。冲洗速度要快，可达500 ml/h左右，直冲至导管内无残留血迹为止。
4.5 当患者剧烈呕吐、恶心、咳嗽或下地活动时，血液常会返流至导管中，尤以患者剧烈咳嗽时发生率最高。此时也极易导管阻塞。这可能是因为胸腔内压力的改变，使血液返流至导管内凝血所致。这时我们要适当放快输液速度，使血流迅速流回静脉，冲净管腔防止回血凝集而堵管。
5 导管阻塞的观察及护理
5.1 要做好患者插管后的解释工作 我们应该告诉患者输液时若见导管回血，在呼叫护士的同时，注意放低体位，变换身体姿势，使返流的血液尽早尽快地流回静脉，嘱其输液过程中及封管后都不要过度活动，过高抬高肢体或使局部受压，以免引起静脉压力过高，导致血液返流。还要经常检查有无输液导管受压情况等，让患者充分了解这些注意事项并取得其配合。
5.2 平时在输液过程中，要注意观察输注情况。若发现液体滴入不畅，首先检查有无导管返折、扭曲、受压的情况，及时迅速地给予处理，以防导管阻塞。其次每天接通输液后，在应用输液泵之前，要注意观察其在自然重力下的滴数情况，一般应至少达到80滴/min左右，若达不到，则有可能阻塞。还有一种检查导管阻塞的方法，即手捏输液器的茂菲氏滴管，若感觉太硬则也有可能为导管阻塞。
5.3 若确定导管已阻塞，就要进行通管。一般可先用注射器利用负压回抽，注意，只能外抽，不可强行向导管内推注，或用力挤压导管，以免将血栓推入血循环导致器官栓塞。如确定回抽不畅可做溶栓处理后再抽吸。
5.4 导管阻塞的溶栓处理
5.4.1 首先用0.4%的枸橼酸钠生理盐水冲洗，同时捻动硅管，使血块由大变小，易于抽出。
5.4.2 若仍不通畅，可用浓肝素钠（12 500 u/支）封管。方法是用1 ml空针利用负压推进0.1～0.2 ml，封管30～60分钟，再回抽。回抽时要用20 ml空针抽吸，这样可增加负压便于抽出。抽吸时要保持一个持续负压，禁忌向里推入。若还不通畅，可再推入0.1～0.2 ml浓肝素，封管1～2小时后回抽。
5.4.3 若导管阻塞严重，用浓肝素封管无效时，可用尿激酶通管［6］。我们现在用的尿激酶是250 000 u/支，用生理盐水或注射用水配成5 000 u/ml，仍用1 ml空针用负压推进0.1～0.2 ml，封管30～60分钟，再用20 ml空针回抽，一般堵管均能通开。若还回抽不畅，可延长封管时间，让血栓尽量与尿激酶溶液充分接触，再行抽吸。经临床统计，我们对41例阻塞的导管均用此法溶栓，全部成功，且未出现任何不良现象。通常情况下尿激酶配制好后可在冰箱内保存24小时。
【参考文献】
［1］ 赵月芸,吴爱凤.锁骨下静脉穿刺置管术及护理体会［J］.中国护理杂志,2004,9:556-557.
［2］ 许彩梅,郭芳.肝素钠阻止颈内静脉置管阻塞的作用［J］.内蒙古医学杂志,2005,3:283-284.
［3］ 王书霞,许敏.恶性肿瘤患者锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用及护理体会［J］.哈尔滨医药,2003,3:76-77.
［4］ 李萍.锁骨下静脉置管阻塞的原因分析及预防［J］.中华综合医学杂志,2003,4:22-24.
［5］ 李静，张曼苓.锁骨下静脉穿刺置管相关感染原因分析及护理［J］.中日友好医院学报,2004,4:216-216.
［6］ 廉春花，闫晗.锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用及护理体会［J］.中华中西医学杂志,2006,3:92-93.
作者单位：沧州市荣复军人疗养院，河北 沧州 061000