脑卒中偏瘫患者足下垂的早期康复介入

【关键词】  脑卒中 偏瘫 足下垂 早期康复介入

脑卒中偏瘫患者中常见痉挛影响到下肢远端肌群（如踝跖屈肌）时会造成痉挛性足下垂，影响踝关节的功能：在由坐到站的初期以及行走的站立相末期会阻碍踝背屈，从而降低行走速度，形成步态异常，增加摔倒的风险［1］。本文对脑卒中偏瘫患者开始早期康复介入预防足下垂的发生，起到良好的效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组病例为2007年6月至2008年6月在本院神经内科住院患者64例，均符合1995年全国第四次脑血管会议通过的急性脑血管病诊断标准［2］，并经临床、头颅CT和MRI确诊为脑卒中偏瘫患者，随机分为治疗组与对照组各32例。

    1.2  方法  患者入院后对照组给予神经内科一般治疗护理常规，治疗组在此基础上给予以下方法康复治疗。

    1.2.1  良肢位的摆放

    1.2.1.1  仰卧位  患者面部朝向患侧，头部放在枕头上时枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲，患侧臀部下垫一个枕头，使患侧臀部向前突，防止髋关节屈曲、外旋。患侧肩关节下垫一枕头，使肩胛骨向前突，上肢肘关节伸展置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展，下肢大腿及小腿各放一沙袋，防止髋关节伸展、外旋，踝关节保持屈曲90度，以防足下垂、趾屈、内翻。

    1.2.1.2  患侧在下方的侧卧位  患者及颈椎上部屈曲，下颌内收，患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲（肩关节屈曲角度要小于90度，肩胛骨内侧缘和胸廓的平面与床接触，防止因肩关节受压而产生疼痛），肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，下面垫一个枕头，躯干可依靠其上，取放松体位。

    1.2.1.3  患侧在上方的侧卧位  患侧上肢尽量向前方伸出，肩关节屈曲约90度，下面用枕头支持，拇指外展四指伸展位。健侧上肢可以自由摆放，患侧下肢髋、膝关节置于枕头上，健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后挤放一个枕头使躯干成放松状态，患者处于以上两种卧位时，踝关节均处于中立位，防止趾屈、内翻。以上三种体位必须定时进行体位变换，每隔2小时变换体位一次，并记入护理记录单，同时做好防压疮和皮肤护理，经常巡视病房，发现患者肢体位不当应及时纠正。

    1.2.1.4  床上坐位  髋关节尽量保持接近90度的屈曲位，背部用枕头垫好，保持躯干伸展，双侧上肢伸展位放在床前桌子上，最好臀部下置一软垫，双膝屈曲50～60度，膝下垫一软垫，患侧足底踏一沙袋，保持踝关节背屈和中立位。被动运动时，按正常运动模式进行训练，活动顺序从肢体近端关节到远端关节，从大关节到小关节，动作要轻柔、缓和、逐步增加运动幅度。不能让患者产生疼痛，消除其紧张情绪，让患者充分信任我们，从而得到患者的积极配合。

    1.2.2  运动疗法  关节活动度的保持，抗痉挛模式训练以及痉挛肌肉的静态牵伸同时进行易化训练，诱发分离运动模式、建立正常模式。针对腓肠肌痉挛、足下垂，主要采用抗痉挛体位Bobath促通技术、关节被动活动技术，1次/d，45 min/次；电动起立床训练，2次/d,30 min/次。

    1.2.3  健康教育  向患者讲述偏瘫后足下垂的基本知识，告知哪些伤害性刺激可加重痉挛，如：关节快速活动、各种疼痛、情绪激动和紧张、各种内脏器官疾病的发作、尿潴留及泌尿系统感染、便秘、植物神经功能紊乱等，并指导患者如何避免这些伤害性刺激。

    1.3  评定方法  关节活动度（ROM）测定被动踝背屈角度［3］，于治疗前及治疗后分别评定一次。

    1.4  统计学分析  采用x2检验。

    2  结果

    治疗前后两组间踝关节背屈相比，见表1。表1  治疗前后两组间踝关节背屈相比*：与治疗前比较，P<0.05;△：与对照组比较，P<0.05。

    3  讨论

    脑卒中后痉挛通常被定义为一种运动障碍，其特征是速度依赖性紧张性牵张反射活跃，且伴有牵张反射亢进，是由于上运动神经元损伤所致。中枢神经损伤后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一，是痉挛期下肢伸肌痉挛模式的组成部分。脑卒中偏瘫患者常并发腓肠肌痉挛、足下垂。在大多数临床医生认为，康复是治疗完成之后的事，想到康复介入的时候，病程已经数月，常常出现关节挛缩，挛缩一旦形成，活动起来非常困难。

    脑卒中后应尽早开始康复治疗（14 h内），WHO推荐的康复训练开始时间为神志清楚、生命体征平稳且神经系统症状不再进展，38 h开始为宜。早期康复的基本目的是防止日后出现严重影响康复进程的并发症，如肿胀、肌肉痉挛、关节活动受限等，争取功能尽早得到改善［4］。

    以Bobath技术为主的神经肌肉促进技术能有效地抑制肌痉挛，打破异常痉挛模式 ，改善肌群间的相互平衡。反复的被动活动可维持关节活动度，防治足下垂，且能激发本体反射机制，向高级中枢传入信息，促进功能重建。被动运动和牵拉手法，可剥离较新的粘连，对增加关节活动范围效果最好。痉挛肌电刺激疗法通过反射机制和交互抑制，达到肌松弛的目的。站立负重增加了下肢的本题感觉刺激，持续小腿三头肌的牵拉，降低了踝趾屈的肌张力，对抗足下垂的力量。

    现代康复医学理论认为，康复干预应当贯穿于损伤开始至恢复期全过程。有作者明确指出，早期康复介入的含义限定为术后即刻开始的康复治疗。提高临床医生的康复意识，争取早期康复的介入对脑卒中患者的功能恢复具有重要的实际意义。

【参考文献】
  ［1］ 李铁山.比较胫神经主干与腓肠肌运动分支乙醇阻滞术治疗脑卒中后痉挛性垂足的疗效和安全性［J］. 中国康复，2008，23（6）：383.

［2］ 全国脑血管会议.各类脑血管病诊断要点［J］. 中华神经科杂志,1996,29(6):379-383.

［3］ 于兑生,恽晓平.运动疗法和作业疗法［M］. 北京：华夏出版社，2002：485.

［4］ 陈冬青.康复治疗的早期介入对脑卒中偏瘫患者ADL的影响［J］. 中国康复，2003，18（1）：45-46.

作者单位：株洲市一医院康复科，湖南 株洲 412000