点击显示 收起
【摘要】 目的：探讨老年人腹股沟疝合并糖尿病无张力修补术的围术期管理，降低并发症发生率。方法：总结87例腹股沟疝合并糖尿病患者的临床资料，进行回顾性分析。结果：本组均痊愈出院，随访6个月～3年。术后仅出现切口感染1例(1.15%)，无酮症酸中毒及继发感染发生。本组无复发病例。结论：加强老年人腹股沟疝合并糖尿患者的术前准备及术后处理，是减少术后并发症发生的有效措施。
【关键词】 老年人；腹股沟疝； 糖尿病;无张力修补术
随着人们生活水平的提高，糖尿病患者接受手术的机会日益增多，但手术治疗又往往增加手术及术后的危险性，主要是切口难愈合，酮症酸中毒、继发感染等，如何预防糖尿病术后并发症发生，特别是老年人并发症，逐渐引起了人们的重视。我院自2003年1月以来，无张力疝修补治疗老年人腹股沟疝合并糖尿病患者87例，通过加强围术期管理，减少了并发症发生，治疗效果较满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组腹股沟疝合并糖尿病87例，均为男性， 年龄62～94 岁，平均69岁。斜疝66例，直疝21例。本组中初发疝73例（其中嵌顿疝5例），复发疝14例（其中无张力修补后复发2例）。按成人腹股沟疝手术治疗方案分型［1］: 1型16例（18.39%），Ⅱ型20例（22.99%）,Ⅲ型27例（31.03%）, Ⅳ型24例（27.59%）。
1.2 手术方法 本组均采用国外生产的聚丙烯单丝编织网孔修补材料，其中局麻23例，持续硬膜外麻醉64例。Lichstein修补15例，疝环充填式修补22例，Kugel补片（包括改良Kugel补片）修补24例，双层补片修补26例。
1.3 术前准备
1.3.1 饮食指导 根据患者的身高、体重及活动量计算每日所需热量，并将总热量折算成食物分配到三餐中，早餐占1/5，中晚餐各占2/5。选择高蛋白、高维生素、低脂、低碳水化合物食物。
1.3.2 药物控制 根据血糖、尿糖测定情况给予降糖药物控制血糖水平，餐前15～30 min口服降糖药物或给予胰岛素注射，注意观察用药后有无低血糖及消化道反应等不良反应。术前预防性应用抗生素，降低感染率。
1.3.3 健康教育 向患者讲解疾病的发病机理，使其掌握低血糖先兆及应对措施。如出现饥饿、手颤、心慌、出冷汗等为低血糖表现，应立即卧床和进食，随身携带糖块，以备急用。
1.3.4 血糖监测 三餐前监测血糖及胰岛素，控制血糖<8 mmol/L，控制尿糖+～++。
1.3.5 皮肤准备 术前1天患者应洗澡，严格按规定的范围备皮，尤其是阴囊及腹股沟部位的皮肤，既要剃净毛发，又要避免损伤皮肤。
1.3.6 活动指导 减少活动量与能量消耗，注意卧床休息，避免劳累。保证充足的睡眠，睡前可口服舒乐安定1～2 mg。
1.4 术后处理
1.4.1 血糖监测 术后测血糖，1次/4 h，连续测72 h，以后1次/d,至术后1周。测血胰岛素，1次/d，连测1周。
1.4.2 预防感染 注意观察切口有无渗血、渗液，术后3天换药。如发现切口红肿，应及时切开引流。本组发生1例切口感染，经加强抗感染治疗、充分引流、多次换药后痊愈。
1.4.3 饮食指导 本组5例嵌顿疝术后需禁食水，待胃肠蠕动恢复后才可进流质饮食。其余患者术后6 h即可饮水，进半流质饮食，术后2天进普通饮食。指导患者选择高蛋白、高维生素、低碳水化合物饮食，多饮水，多食蔬菜及粗纤维食物。坚持少量多餐，避免进食刺激性食物。
1.4.4 药物控制 术后控制血糖较术前更为重要，因为麻醉及手术刺激的影响，血糖波动较大，术后应定时测血糖。应用胰岛素治疗者，应密切观察低血糖反应，如心慌、出汗、饥饿感等。将空腹血糖稳定在11 mmol/L以下。
1.4.5 出院指导 指导患者坚持控制饮食，掌握降糖药物的用法，学会自测血糖、尿糖，定期复查。避免腹内压增高的动作，如提重物、屏气等。7～14 d后恢复正常活动，但不宜过于劳累，3个月内避免重体力活动。防止长期慢性咳嗽及便秘。有排尿、排便困难者，应及时治疗。注意休息，调节饮食，多吃粗纤维食物，多饮水，保持大便通畅。
2 结果
全部病例均获得随访，随访时间6个月～3年。本组5例嵌顿疝术后禁食水，24～48 h胃肠蠕动恢复后进流质饮食。其余患者术后6 h即饮水，进半流质饮食。术后24～48 h下床活动，住院时间7～10 d，平均住院8 d，术后7 d恢复正常活动。术后仅出现切口感染1例(1.15%)，无酮症酸中毒及继发感染发生,无复发病例。
3 讨论
腹股沟疝是老年人常见病和多发病，随着年龄增长，老年人的肌肉、肌腱及韧带等纤维结缔组织存在不同程度的退行性改变，同时其腹横筋膜松弛、菲薄明显，内环口多存在破坏缺损，加之老年人常见的腹内压持续增高的因素，如慢性支气管炎、肺心病、前列腺增生、习惯性便秘和过度肥胖等使老年人腹外疝的患病率一直居高不下，约占疝手术的34%［2］。
腹股沟疝无张力修补术，是用组织相容性良好的聚丙烯材料作为补片在无张力状态下自然修补，无需强行有张力缝合自身组织，降低了肠黏连、肠梗阻的风险，术后并发症少；患者术后无组织牵拉感，疼痛轻，早期即可下地直立行走，自行排尿、排便，恢复期明显缩短［3］，极大地提高了患者的舒适度，有利于机体康复, 且术后复发率低,特别适用于老年患者。
糖尿病是一种全身代谢性疾病，糖尿病患者的细胞免疫功能低下，中性粒细胞的功能及趋化功能降低、而糖尿病性微血管病变使组织循环障碍，能量供应不足，低蛋白血症，组织渗透压增加，造成全身和局部抵抗力下降，容易发生局部和全身感染。而感染可使糖尿病病情加重，血糖不易控制，甚至诱发高渗性非酮性昏迷［4］。糖尿病患者的分解代谢亢进，蛋白质的合成代谢障碍，组织修复能力减弱，免疫功能下降，术后易发生切口、肺部及泌尿系感染，因此手术前后使用足量有效的抗生素可预防感染发生。
【参考文献】
［1］ 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003 年修订稿)［J］.中华外科杂志，2004，42（14）：834-835.
［2］ 芦昕，郑启昌，刘峰.局麻下吉尔伯特手术治疗老年人腹股沟疝的临床分析［J］.中华老年医学杂志，2005，24（1）：27-29.
［3］ 马玲，柴雪芬，张玉凤，等. 无张力腹股沟疝修补术的护理体会［J］.宁夏医学院学报，2002，24（4）：311.
［4］ 姚珂，闵家新，张国强，等.食管贲门癌合并糖尿病的外科治疗［J］.中国现代医学杂志，2004，14（19）：117.
作者单位：郑州大学第一附属医院外科，河南 郑州 450052