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【摘要】 目的：探讨CMV感染与小儿ITP的关系。方法：应用PCR方法测定ITP患儿尿CMV-DNA定量，对阳性者分别应用Dex+IVIG及Dex+IVIG+GCV方案治疗。结果：CMV阳性的ITP患儿的发病年龄明显小于阴性组，且程度较重（P<0.05），应用Dex+IVIG+GCV方案治疗效果明显优于Dex+IVIG方案（P<0.05）。结论：婴幼儿CMV感染与ITP密切相关，治疗ITP基础上加用GCV效果显著。
【关键词】 巨细胞病毒感染；特发性血小板减少性紫癜
人类巨细胞病毒(human cytomegalovirus,HCMV)感染在我国相当普遍,且大多在幼年时期发生,0～3岁幼儿感染率高达83.2%［1］,且可长期潜伏在体内形成潜伏感染,当身体免疫功能低下时,HCMV常可活动复制,从而引起严重的疾病。儿童特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocy-topenic purpura,ITP)是儿童常见的出血性疾病,占儿童出血性疾病患者总数的25%～40%［2］。其发病机制尚不完全清楚。近年来，有人观察到有些人类巨细胞病毒感染的唯一症状就是血小板减少性紫癜。笔者通过检测ITP患儿的尿CMV-DNA水平，来探讨HCMV感染与ITP的关系，并对其临床特点及治疗方案进行分析，以期有助于临床诊治。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2007年6月至2008年12月住院治疗的53例ITP患儿，其中CMV阳性22例，男13例，女9例；CMV阴性31例，男18例，女13例。对22例CMV阳性ITP患儿A组（12例）应用Dex+IVIG+GCV治疗，B组（10例）应用Dex+IVIG治疗。
1.2 方法
1.2.1 观察指标 （1）血常规：应用BC3000血细胞计数仪测定。（2）尿CMV：应用荧光定量PCR检测仪定量检测尿CMV-DNA。
1.2.2 治疗方案 全部接受Dex（0.5～1.0 mg/kg）+IVIG(0.25～0.4 g/kg)正规治疗，其中12例CMV阳性ITP患儿加用更昔洛韦GCV（5 mg/kg,Q12 h）治疗，疗程14天。
1.2.3 统计学处理 结果以均数±标准差表示，所有计量资料采用首尾对照t检验方法进行统计分析，以P<0.05为显著性界限。
2 结果
2.1 发病年龄 CMV阳性ITP患儿年龄1月～5岁，平均2.1岁；CMV阴性ITP患儿年龄2月～11.5岁，平均6.2岁。CMV阳性ITP患儿平均年龄明显小于CMV阴性ITP患儿平均年龄（P<0.05）。
2.2 发病程度 CMV阳性ITP患儿发病时PLT值（4.1～57.8）×109/L（平均30.9×109/L）,Hb值87～122 g/L（平均106.3 g/L）；CMV阴性ITP患儿发病时PLT值（23.2～64.3）×109/L（平均43.3×109/L）,Hb值94～120 g/L（平均113.1 g/L）。 CMV阳性ITP患儿发病时出血及贫血症状相对较重，发病时PLT值及Hb值明显低于CMV阴性患儿（P<0.05）。
2.3 CMV阳性ITP患儿疗效观察 其中A组加用足量GCV治疗，PLT上升时间3～7天（平均5.7天），无一例复发；B组未加用GCV治疗，PLT上升时间4～11天（平均7.9天），其中2人复发。应用GCV治疗病程明显缩短，且复发率较低（P<0.05）。
3 讨论
ITP是一种儿童常见的出血性疾病，以自身抗体介导的破坏性血小板减少为特征，儿童ITP中80%为急性型（AITP），多发生在病毒感染的恢复期。而受HCMV感染的患儿一半以上有血小板减少，近年相关文献报告ITP患儿CMV-IgM阳性率为41.5%，CMV-IgG阳性率高达75.5%［3］，可见HCMV感染与ITP密切相关。
HCMV感染致ITP的发病机制尚未完全阐明，其可能的机制包括自身免疫反应及对骨髓的抑制作用。有学者认为两种机制都存在，HCMV感染早期引起血小板减少是骨髓抑制的结果，而感染晚期血小板减少可能是由于免疫机制所介导［4］。
HCMV相关性ITP患儿的临床特点包括：多发生于婴幼儿期，体检可见面色暗黄，发灰，轻度贫血貌，肝脾肿大，血象除PLT降低外可伴Hb及WBC降低，可见肝功能异常，骨髓象多有巨核细胞减少，淋巴细胞比例偏高，异性淋巴易见。有学者主张对于年龄小于3岁的ITP患儿应常规进行HCMV筛查［5］，以便及早发现CMV感染证据，进行有效治疗。荧光定量PCR方法对尿CMV-DNA进行定量检测灵敏度高，特异性强，为临床诊断及疗效评价提供了可观而直接的指标，有较强的实用价值［6］。
临床治疗AITP公认的药物包括肾上腺皮质激素及静脉注射用丙种球蛋白，且近期有效率达70%～90%。但经正规系统治疗仍有部分患儿血小板上升缓慢，并易复发，目前推测其中以部分患儿可能同时伴有HCMV感染，而未应用抗CMV治疗，致使病程延长，病情加重。更昔洛韦（GCV）对CMV具有极强的抗病毒活性，可终止病毒DNA的复制［7］。因此对存在CMV感染的ITP患儿在正规治疗基础上加用GCV治疗可缩短病程。对于单纯血小板减少的HCMV感染患儿用足量GCV诱导治疗14天即可有效清除病毒，但对同时伴有其他脏器损害的严重HCMV感染患儿则不应单纯以血小板上升为治疗目标，应继续坚持维持治疗至其他临床症状及体征消失，脏器功能恢复，达到临床治愈为最终目标。
目前HCMV感染越来越受临床医师的重视，对其研究也逐渐深入，对年龄偏小有ITP表现的患儿应警惕HCMV感染，可进行常规筛查以及早发现，正规治疗，减少CMV对其他器官的损害，提高患儿生存质量。
【参考文献】
［1］ 林雯，肖燕，刘勤.血小板减少性紫癜患儿巨细胞病毒感染的研究［J］.中国小儿血液，2002，7（2）：49-51.
［2］ Crapnell K．In vitro infection of megakary coytes and their precursors by human cytomegalovirus［J］.Blood ，2O00，95：487-493.
［3］ 杨文博，病毒感染与特发性血小板减少性紫癜［J］.医学综述，2001，6(7)：373.
［4］ 胡亚美.诸福棠实用儿科学［M］.第七版.北京：人民卫生出版社，2005：819-820.
［5］ 中华医学会儿科学分会血液学组，中华儿科杂志编辑委员会.特发性血小板减少性紫癜治疗建议(修订草案)［J］．中华儿科杂志，1999，1：50-52.
［6］ 高举，罗春华．自身免疫性血小板减少性紫癜的发病机制及诊治进展［J］.中国实用儿科杂志，2003，18(2)：7.
［7］ Svetlana FK，Jareslan PM ，Kirsten C，et a1．Human cytomegalovirus persists in myeloid progenitors and is passed to the myeloid progeny in a latent form［J］.Br J Haemotol，2004，126：410-417.
作者单位：锦州市妇婴医院儿科，辽宁 锦州 121000