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【摘要】 目的 总结小儿血小板减少性紫癜（ITP）的临床特点，其发生与病毒感染的关系及治疗。 方法 对44例ITP患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 急性占68.2%，慢性占31.8%;男女比例为1.75∶1;PAIgG升高占75%，PAIgA升高占5%;发病1～6周前有明确前驱感染者24例（54.5%）;检测到巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、人微小病毒B19感染急性病例5例（16.7%），慢性病例11例（78.6%）;在传统治疗方法外，采用更昔洛韦（丽科伟）、磷甲酸钠（可耐）清除病毒感染，急性患者全部治愈，慢性患者疗效提高。 结论 血小板减少性紫癜，特别是慢性病例的发生与病毒感染密切相关;采用更昔洛韦、磷甲酸钠清除病毒，可提高疗效。
关键词 紫癜 血小板减少 病毒感染 治疗方法
Clinical analysis of44cases of idiopathic thrombocytopenia purpura
Xue Hongman，Li Wenyi，Cen Danyang，et al.
Department of Pediatrics，The Second Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To study the clinical features of children idiopathic thrombocytopenia purpura（ITP）and its association with virus infection.Methods The clinical data of44cases with ITP was retrospectively analyzed.Results The incidence of acute cases was68.2%，and the chronic ones was31.8%.The incidence between male and female was1.75∶1.The elevated level of PAIgG was found in75%patients，and PAIgA was in5%.The occurance of prelimi-nary infecion was found in24cases（54.4%），1～6weeks before ITP was diagnosed.5of the acute patients（16.7%）had infections of cytomegalovirus，EB virus or human parvovirus B19，and the data of chronic patients was11cases（78.6%）.Besides the ordinary treatment，ganciclovir and foscarnet sodiumwere used to clear the viruses.The acute pa-tients were all cured，and the cure rate of chronic group was elevated.Conclusion ITP especially chronic cases was as-sociated with the infection of virus，ganciclovir and foscarnet sodium have efficacy for treatment of ITP with virus infec-tion.
Key words purpura thrombocytopenia virus infection treatment
血小板减少性紫癜（ITP）是小儿常见的出血性疾病，为了解其临床特点及与病毒感染的关系、提高治愈率，笔者对44例患者的临床资料进行总结分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本资料为我科2000年1月～2003年12月间住院病例，共44例，男28例，女16例，男女比例为1.75∶1，年龄50天～12岁，平均4.78岁。急性30例（68.2%），慢性14例（31.8%）。所有病例均符合1994年全国第五届血栓与止血会议制订的ITP诊断标准 ［1］ 。入院时急性病例病程1天～6个月，慢性病例病程7～48个月。慢性者继往均已接受过静脉滴注丙种球蛋白（IVIG）及肾上腺皮质激素治疗。
1.2 实验室检查 全部病例进行外周血象、骨髓细胞学检查;40例检测外周血抗血小板抗体（PAIgA、PAIgM、PAIgG）;对19例检测外周血巨细胞病毒（CMV）抗原（CMV-Ag、CMV-PP65）、人微小病毒B19抗原、EB病毒（EBV）抗体（VCA-IgM、VCA-IgG、VCA-IgA、EA-IgG、EBCA-IgG）。
1.3 治疗 血小板（PLT）<30×10 9 /L给予大剂量丙种球蛋白（HDIVIG）1g/（kg·d）×2天25例;或先以甲基强的松龙（MP）30mg/（kg·d）ivdrip×3天，后改为强的松常规剂量治疗10例。确诊CMV和（或）EBV感染者14例给予更昔洛韦（丽科伟）治疗CMV感染:诱导治疗10mg/（kg·d），7天后改为维持剂量5mg/（kg·d）×21天，其中2例CMV感染者丽科伟治疗2个月无效给予磷甲酸钠（可耐）治疗，起始100～200mg/（kg·d），分2～3次给予，2～3周后改为100mg/（kg·d）维持。
2 结果
2.1 一般表现 本组病例均表现为自发性皮肤、黏膜出血，其中皮下血肿1例，血尿1例，无颅内出血者。发病1～6周前有明确前驱感染者24例（54.5%）。入院时PLT为（4～69）×10 9 /L，PLT<30×10 9 /L的急性病例26例，慢性病例9例。PAIgG升高30例（75%），PAIgA升高2例（5%）。
2.2 病毒感染检查结果 急性病例CMV等感染共5例（16.7%），慢性病例CMV等感染共11例（78.6%），见表1。其中CMV、EBV合并感染2例。CMV、B19合并感染1例，EBV、B19合并感染1例，CMV、EBV、B19合并感染1例。均为慢性患者。
表1 病毒感染检查结果 （略）
2.3 疗效
2.3.1 急性病例 16例仅予HDIVIG1个疗程;3例予HDIVIG+MP治疗;2例予HDIVIG+强的松治疗;分别予MP及强的松治疗各2例、7例，存在CMV和（或）EBV感染者予丽科伟治疗。全部病例PLT均在治疗后2～7天内上升至>100×10 9 /L，除1例外，无复发者。仅1例CMV感染第一次住院予HDI-VIG治疗，3个月后血小板降至35×10 9 /L，予丽科伟治疗1周CMV-Ag反而上升，改用可耐治疗51天，CMV-Ag阴转，PLT维持在（121～240）×10 9 /L。出院后随诊，PLT一直>100×10 9 /L。用药期间多次检查血常规、肝功能无异常。
2.3.2 慢性病例 14例患者中未检出CMV等感染者4例，予HDIVIG和（或）肾上腺皮质激素治疗，血小板均在治疗后2～7天内上升至>100×10 9 /L，2例小剂量强的松维持治疗，PLT在（40～152）×10 9 /L间波动;2例每3～4周需给予IVIG1次，PLT在（45～265）×10 9 /L间波动。CMV感染者1例病史达4年，使用丽科伟治疗38天后CMV转阴，随诊PLT一直>100×10 9 /L;1例使用丽科伟治疗2个月余，PLT、CMV-PP65反复，改用可耐，PLT保持正常，未复查CMV抗原，用药期间多次检查血常规、肝肾功能无异常。EBV感染患儿3例采用丽科伟治疗后，2例随访4～5个月PLT在（89～121）×10 9 /L间波动，1例每3周仍需给予IVIG1次。检出CMV等感染者未使用丽科伟、可耐者，随诊情况与未检出CMV 等感染者相似。
3 讨论
血小板减少性紫癜是小儿最常见的出血性疾病，以皮肤、黏膜自发性出血、血小板减少、出血时间延长、血管收缩不良和毛细血管脆性增加等为主要临床表现。出血严重时可危及小儿生命。发病多与病毒感染有关。多数国内外文献认为患儿机体存在多重免疫学改变 ［2］ 。本文回顾了2001年1月～2003年12月3年间我科诊治的44例病例，对其与CMV等病毒感染的关系、治疗方法进行总结，资料显示，急性病例占全部病例的68.2%。有学者认为儿童急性病例大多是自限性的。美国血液学会提出如患儿PLT>30×10 9 /L，无临床症状或仅有轻度紫癜可不必治疗;PLT<20×10 9 /L，有明显黏膜出血或PLT<10×10 9 /L伴轻度紫癜者才给予激素或IVIG ［3］。笔者对PLT<30×10 9 /L的部分患儿，使用单一疗程HDIVIG，血小板恢复快，无明显不良反应。但尚缺乏对其自然病程的观察资料，今后应加强这方面的工作，以减少临床不必要的治疗，减轻患者的负担。
Crapnell等 ［4］ 在体外用CMV感染造血干/祖细胞，抑制了巨核祖细胞体外集落的形成，而导致血小板减少。笔者在急性病例中检出CMV等病毒感染5例（16.7%）;在慢性病例中检出CMV等病毒感染11例（78.6%），也表明病毒感染与血小板减少性紫癜，特别是慢性病例密切相关。
因此，笔者在传统治疗方法的基础上，采取了一些针对性的方法，取得了比较满意的结果。
更昔洛韦是合成的核苷类抗病毒药物，在体内可抑制疱疹病毒的复制，包括单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、EBV、CMV等，尤其对缺乏胸苷激酶的耐药毒株及巨细胞病毒的作用更为显著。笔者在EBV、CMV感染的患者，特别是慢性患者中使用，取得一定疗效，随诊未发现明显毒副作用。
磷甲酸钠为无机焦磷酸盐的有机同系物，在体外有抑制疱疹病毒DNA聚合酶的作用，国外文献报道可引起多系统的不良反应 ［5］ ，本文资料中的2例规则使用丽科伟无效，改用可耐后血小板均达到正常，1例51天CMV阴转。用药期间未出现毒副作用。
本文表明，血小板减少性紫癜与CMV等病毒感染密切相关，通过抗病毒治疗可以提高疗效。
参考文献
1 中华医学会血液学会血栓与止血组.几种出血性疾病诊断（及疗效）标准的修订.中华血液学杂志，1995，16（6）:331.
2 Candel J，Matedanz M，Fernandez E，et al.Autoimmune thrombopenia as-sociated with Epstein-Barr virus infection.Rev Clin Esp，2000，200（5）:292-293.
3 Bolton-Maggs P，Tarantino MD，Buchanan GR，et al.The child with im-mune thrombocytopenic purpura:is pharmacotherapy or watchful waiting the best initial management?A panel discussion from the2002meeting of the American Society of Pediatric Hematology/Oncology.J Pediatr Hema-tol Oncol，2004，26（2）:146-151.
4 Crapnell K，Zanjani ED，Chaudhuri A，et al.In vitro infection of megakary-ocytes and their precursors by human cytomegalovirus.Blood，2000，95（2）: 487-493.
5 Zeichner SL.Foscarnet.Pediatr Rev，1998，19（12）:399-400.
（编辑苜 紫）
作者单位:510120广东广州中山大学附属第二医院儿科