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【摘要】 目的：探讨糜蛋白酶与地塞米松治疗肛裂的疗效。方法：对45例肛裂患者常规手法扩肛之后采用糜蛋白酶与地塞米松局部注射和用药，对疼痛明显者，加用复方亚甲蓝长效止痛剂。结果：糜蛋白酶与地塞米松治疗肛裂45例，除1例需补作手术外，其余44例都一次性地治愈，在肛裂患者中，女性患者明显地高于男性患者，这与女性的生理和机体因素有关。结论：治疗肛裂在重视常规手法扩肛之后，采用糜蛋白酶与地塞米松局部注射和用药疗效良好，可推广应用。
【关键词】 糜蛋白酶；地塞米松；肛裂
在治疗肛裂的手术与其他方法有几十种之多，因肛裂的类型和病况多样，至今尚无一个统一模式的最佳疗法，我们采用糜蛋白酶与地塞米松治疗肛裂45例，除1例需补作手术外，其余44例都1次性治愈，疗效良好，一年内未见复发，现小结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共45例 18～28岁30例；男8例，女22例；29～39岁12例；男4例，女8例，40岁以上3例；男1例，女2例。
1.2 治疗方法 术前排空大小便，取右侧或左侧卧位，双腿合并，尽量向胸腹部弯曲，常规碘伏大棉球消毒，从外向内擦，范围不少于30 cm，铺巾；用0.5%～0.75%布比卡因局麻于3、6、9、12点处，进针2～4 cm，边退边注射2～3 ml，局麻后，用食指和中指按摩1～2分钟，促进肛周肌群松懈。随后用手法扩肛，扩肛要持续渐进地用力，动作轻柔，切勿用力过猛过急；男性患者骨盆较窄，可做前后方向扩张；女性骨盆较宽，可左右方向扩张；切勿多方向扩张，以免造成肛管多处裂伤。手法扩肛至少要维持4～5分钟，致肛门括约肌群无紧缩感，可容纳3～4横指顺利进出。检查肛裂深浅程度情况，有无肛乳头肥大，哨兵痔，肛隐窝炎，肛管皮下脓肿，用碘伏再消毒一次，全部切除，清创、结扎止血。用5号或6号针头，5 ml的注射器，吸取5 mg 1 ml的地塞米松和0.2%利多卡因2～3 ml，将每瓶装5 mg的糜蛋白酶粉剂溶化混合，将此混合液注入肛裂的基底部和周边，一般用量0.5～2 ml即可，不要太多；将剩余下的混合液，浸湿小条凡士林纱布，覆盖在肛裂伤口上。以后每天用此混合液换药1～2次，连换药5～7天，一般伤口情况都会日渐好转。若是路远或乡下患者没有条件每天来换药，可给予1支地塞米松软膏，1支红霉素或金霉素软膏，一包医用消毒棉签和2～3瓶5 mg瓶装的糜蛋白酶粉剂。嘱患者或其家属，先在消毒医用棉签上涂地塞米松和红霉素软膏少许，再粘上一些糜蛋白酶粉，肛门口用碘伏消毒后，将此药棉签在肛门口肛裂处上下来回涂药或打转，最后，将此棉签上的药棉置留在肛裂口上，如此每天换药1～2次。
对有较明显肛裂疼痛的患者，可在肛裂基底部的括约肌周围，或在长强穴位做放射扇形朝3个方向注射复方亚甲益长效止痛剂2～3 ml。术毕，给予口服消炎药3～4天，如：复方新诺明、氟哌酸、甲哨唑等，个别者也可滴注用药消炎2～3天。
2 结果
糜蛋白酶与地塞米松治疗肛裂45例中，有44例一次性治愈；7～10天后复查肛裂基本上创口光滑，平整，不再出血，便痛。15天后复查全部痊愈。仅有1例10天后仍有肛裂未见愈合，但疼痛消失了，因他没有维持每天换药。故本组有效率达99%以上，取得满意的疗效。
3 讨论
3.1 在肛裂的治疗中，若无并发症，一期、二期肛裂，通过正确常规的扩肛和局布用药之后，基本上都会痊愈。
3.2 对有并发症者，如肛乳头肥大，哨兵痔，肛隐窝炎，肛管皮下脓肿等，一定要全部切除，清创干净并重视局部用药。
3.3 糜蛋白酶有消炎，防止局部水肿，瘀血渗出；能液化脓液和坏死组织，净化创面，有利于新生肉芽组织的生长，促进伤口的愈合。故可用于治疗各种炎症，炎性水肿，血肿，术后粘连，溃疡，且无毒性和不良反应。地塞米松有抗炎，抗过敏作用，能抑制感染和非感染性炎症，减轻充血，降低毛细血管的通透性；能抑制炎性的浸润和渗出，能抑制纤维细胞的增生，与抗生素合用，联用，能增强提高抗生素的抗炎药理作用［1］。所以糜蛋白酶和地塞米松配合联用治疗肛裂，能收到最佳的药理协同疗效作用。
3.4 肛裂的主要症状是疼痛，因便后局部炎症和便秘干硬的刺激，会引起肛门括约肌的痉挛，这种剧烈继续性的疼痛有时会长达数小时至1天，直到括约肌痉挛疲劳为止，疼痛才会缓解。应用复方亚甲蓝长效止痛剂：0.75%布比卡因3 ml，2%利多卡因5 ml，1%亚甲蓝1 ml，0.1%肾上腺素1～2滴。这个复方长效止痛剂的配方，是个取长补短，相辅相成似接力性的止痛剂组合；因为利多卡因的麻醉作用起效快，穿透性和弥漫性高，但作用时间短，只有60～70分钟。当利多卡因麻醉作用将消失时，此时布比卡因的麻醉作用已起效起作用。布比卡因的麻醉作用比利多卡因强4倍，维持时间长达4～5小时。亚甲蓝对神经组织有较强的亲和力，可直接阻滞神经纤维疼痛的传导，同时有可逆性损害神经的髓质，被损害的神经髓质的修复时间需30天左右，感觉才能完全恢复［2］。但亚甲蓝在注射后出现麻醉作用前，有约4个小时的前期反应，此期内会有灼烧样的剧烈疼痛；这是神经组织对正常非伤害性刺激和阈上刺激的反应增加，导致痛觉超敏，产生持久性疼痛［3］。故配伍利多卡因和布比卡因混合作局麻剂，可以很好地消除前期反应的剧痛。加入肾上腺素是因为肾上腺素能使吸收减慢，又可延长麻醉时间和减少麻醉剂的毒性反应和过敏反应，同时能使局部的小血管收缩达到止血的作用。
3.5 肛裂的发病率女性高于男性，特别是年轻女性发病较高，这可能是由于年轻女性肛管较小，肛门肛管皮肤细嫩；妇女妊娠后容易便秘，分娩时常易撕裂肛管会阴部等有关。未婚女青年易患肛裂可能是月经期会阴部充血、积血，致使更容易成为肛裂的诱因。
3.6 肛裂产生的原因除了感染之外是便秘；便秘多为直肠型便秘，肛裂患者因恐惧排便剧痛，都有意推迟排便时间，减少排便次数；粪便在直肠内停留时间延长，水分被完全吸收，大便变得干硬，一旦排便就会更加用力使裂口加深，疼痛加重；形成肛裂引起疼痛→怕痛不大便→大便越干硬→肛裂愈加深→疼痛愈加重的恶性循环。为此，大力宣传生理保健卫生，嘱患者多喝水，多吃青菜水果含纤维素多的食物，少吃干燥油炸有刺激性食品，改善和建立有利于身体健康的个人卫生、饮食和生活习惯，这在治疗肛裂的防范措施中，也是个重要的、有效的、不可忽视的内容。
【参考文献】
［1］ 陈新谦.新编药物学［M］.第14版.北京：人民卫生出版社，1996：422，479.
［2］ 梁正恒.布比卡因亚甲蓝长效止痛剂初弱期止痛效果的临床观察［J］.中国肛肠病杂志，1996，16（1）：53.
［3］ 胡兴国.术后镇痛：外周和中枢敏感化及对策［J］.国外医学麻醉与复苏分册，1999，2（20）：74.
作者单位：福建省荣军康复医院，福建 建瓯 353100